Diagnose und Therapie pathologischer Gerinnungsaktivierungen

Zusammenfassung.

In einem mehrphasigen Verlauf führt die pathologisch gesteigerte Aktivierung des plasmatischen Gerinnungssystems zu einem zunehmenden Verbrauch an Plasmafaktoren, Inhibitoren und Thrombozyten. Gesteigerte Prokoagulatorenaktivität und Thrombozytenaktivierung führen zum Unterschreiten des Prokoagulatorenpotentials mit zunehmender Blutungsneigung. Disseminierte Fibrinablagerungen in der Mikrozirkulation von Lunge, Leber, Herz und Nieren, die reaktive Hyperfibrinolyse und anhaltende Blutungen können schließlich den systemischen Zusammenbruch der Hämostase zur Folge haben. Diagnostisch kommt neben den statischen Parametern der aPTT, TPZ, TZ, Fibrinogen, AT III und Thrombozytenzahl besonders den dynamischen Parametern Prothrombinfragment 1+2 (PF 1+2), Thrombin-Antithrombin-III-Komplex (TAT), Fibrinmonomere (FM), D-Dimer und α ₁-Antiplasmin-Plasmin-Komplex (APP) Bedeutung bei der Beurteilung des Umsatzes im Gerinnungs- und Fibrinolysesystem zu. Das therapeutische Konzept muß dem dreiphasigen Verlauf der Verbrauchskoagulopathie Rechnung tragen und zielt auf die Wiederherstellung des dynamischen Gleichgewichts von Aktivatoren und Inhibitoren. Sinkt die AT-III-Aktivität, werden AT-III-Konzentrate eingesetzt, um die AT-III-Aktivität bei Werten über 80% aufrechtzuerhalten. Zeigt der Abfall der globalen Gerinnungsparameter den Eintritt der Hypokoagulabilität an, besteht die Gefahr diffuser Blutungen. Erythrozytenkonzentrate sollten dann mit FFP kombiniert und die AT-III-Zufuhr weitergeführt werden. Prokoagulatorenkonzentrate wie PPSB sind indiziert, wenn eine rasche Substitution von Faktoren nach dem Anheben des Inhibitorpotentials nicht durch die Gabe von FFP allein erreicht werden kann.

Abstract.

Consumptive coagulation disorders are frequently observed in critically ill patients secondary to other underlying diseases. Initial hypercoagulability leads to subsequent hypocoagulability due to consumption of procoagulant proteins, inhibitors, and platelets. This process evolves in three distinct phases: an initial increase in coagulation activity is characterised by the activation of coagulation factors and platelets without any clinical symptoms of a haemorrhagic diathesis. The ongoing process of activation and accelerated consumption of coagulation factors and inhibitors causes a critical reduction in the haemostatic potential. The time of onset of the clinical symptoms of bleeding depends on the patient's underlying disease and its pharmacological management. Coagulation processes that are restricted locally under normal conditions become disseminated when the inhibitory potential – mainly represented by antithrombin III (AT III) – is exhausted. Therefore, thrombin formation occurs, especially in the microcirculation, where fibrin clot deposition begins to cause inhomogeneities of blood flow and thus to reduce oxygen delivery to the tissues. Hypocoagulability, reactive hyperfibrinolysis, and diffuse bleeding lead to an irreversible systemic breakdown of haemostatic mechanisms (disseminated intravascular coagulation, DIC). The laboratory diagnosis of accelerated consumption is based on the course of global coagulation tests (e.g., prothrombin time, activated partial thromboplastin time, platelet count) and more sensitive ("dynamic") activation parameters such as prothrombin fragment F 1+2, thrombin-AT III complex, fibrin monomers, or d-dimer. Measurements of plasminogen, tissue plasminogen activator, plasminogen activator inhibitor 1, and α ₂-antiplasmin-plasmin complex provide information on fibrinolytic turnover. Therapy is adjusted to the three phases of DIC and is aimed at re-establishing the inhibitor-procoagulator balance within the coagulation cascade. At III is given when its endogenous activity is below 70%. The deterioration of global clotting parameters indicates the shift from hyper- to hypocoagulability, and the administration of fresh frozen plasma (FFP) and packed red cells together with repeated substitution of AT III to maintain AT III activity above 80% may be required. Concentrates of procoagulators such as prothrombin complex (PPSB) are indicated whenever normalisation of procoagulants in a bleeding patient cannot be ensured by FFP alone. If the restriction of procoagulant turnover is ineffective, irreversible hypocoagulability and impaired perfusion due to fibrin deposits in the microcirculation will lead to tissue hypoxia and multiorgan failure.