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Grundlagen des perioperativen Umgangs mit direkten oralen Antikoagulanzien

Principles of the perioperative management of direct oral anticoagulants

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Zusammenfassung

Innerhalb der zugelassenen Indikationen setzen sich direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) zunehmend gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) durch. In den letzten 12 Monaten wurden 5 für den perioperativen Umgang mit DOAK relevante Leitlinien aktualisiert. Der vorliegende Beitrag bündelt die aktuellen Empfehlungen zur perioperativen Handhabung der Therapie mit DOAK. Die verfügbaren Präparate, ihre pharmakologischen Eigenschaften und die Möglichkeiten zur spezifischen Labordiagnostik der DOAK-Wirkung werden erläutert. Besondere Foci liegen auf den anästhesiologisch wichtigen Aspekten der substanzspezifischen prä- und postoperativen Pausenintervalle, dem Vorgehen bei neuroaxialen Regionalanästhesieverfahren und der Antagonisierung mit spezifischen Antidota bei lebensbedrohlichen Blutungen.

Abstract

Within the approved indications direct oral anticoagulants (DOAC) are increasingly gaining acceptance instead of vitamin K antagonists (VKA). In the last 12 months 5 guidelines relevant to the perioperative management of DOACs have been updated. This article summarizes the current recommendations for the perioperative management of treatment with DOACs. The available substances and their pharmacological properties as well as the possibilities for specific laboratory diagnostics of the effect of DOAC are explained. Special focus is placed on anesthesiologically important aspects of substance-specific preoperative and postoperative intermission intervals, the procedure for neuraxial regional anesthesia and antagonization with specific antidotes in cases of life-threatening bleeding.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 420, 69120, Heidelberg, Deutschland

    Maik von der Forst, Markus A. Weigand &  Felix C. F. Schmitt MHBA DESAIC

  2. Krankenhausapotheke, Universitätsklinikum Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 670, 69120, Heidelberg, Deutschland

    Benedict Morath & Martina Schwald

Authors
  1. Maik von der Forst
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  2. Benedict Morath
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  3. Martina Schwald
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  4. Markus A. Weigand
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  5. Felix C. F. Schmitt MHBA DESAIC
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Corresponding author

Correspondence to Felix C. F. Schmitt MHBA DESAIC.

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Der Verlag

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

T. Fuchs-Buder, Nancy

A.R. Heller, Augsburg

M. Rehm, München

M. Weigand, Heidelberg

A. Zarbock, Münster

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CME-Fragebogen

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Für welche Indikation besteht keine offizielle Zulassung der direkten oralen Antikoagulantien (DOAK)?

Therapie der tiefen Beinvenenthrombose

Prävention von Schlaganfällen bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern

Thromboembolieprophylaxe nach Hüftgelenkersatz

Antikoagulation bei mechanischen Klappenprothesen

Prophylaxe bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit

Bei Vorhandensein welches Begleitumstands ist die Elimination der direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) nicht vermindert, bzw. wann besteht keine Gefahr für eine erhöhte Bioverfügbarkeit?

Zeitgleiche Verordnung eines Cytochrom-P450(CYP)-Inhibitors

Einnahme eines „Breast-cancer-resistance-protein“(BRCP)-Inhibitors

Fortgeschrittene Niereninsuffizienz

Antibiotische Therapie mit Clarithromycin

Leberinsuffizienz im Child-Pugh-Stadium A

Was ist aktuell der Goldstandard zur Bestimmung der Wirkung von direkten oralen Antikoagulantien (DOAK)?

Standardgerinnungsparameter International Normalized Ratio (INR) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT)

Messung der Thrombinzeit

Viskoelastische Verfahren (Thrombelastographie)

Urinschnelltest zur qualitativen Bestimmung

Massenspektrometrische Messung

Bei welchem Cut-off-Wert für den Plasmaspiegel kann man von einer sicheren Durchführung eines neuroaxialen Anästhesieverfahrens ausgehen?

Unterhalb der Messgrenze

10 ng/ml

30 ng/ml

50 ng/ml

100 ng/ml

Was ist bei einer Edoxabaneinnahme im Rahmen einer Zahnsanierung zu beachten?

Es sollte ein Bridging mit niedermolekularem Heparin erwogen werden

Operation zum Zeitpunkt des Talspiegels (12–24 h nach Einnahme)

24 h Therapiepause

48 h Therapiepause

Dies ist abhängig von der Nierenfunktion

Wie lange sollte eine Apixabaneinnahme vor einer Nierenteilresektion pausiert werden?

Keine Therapiepause notwendig

12–24 h

24 h

48 h

Dies ist abhängig von der Nierenfunktion

Wie lange sollte eine Rivaroxabaneinnahme vor einer oberflächlichen Nervenblockade pausiert werden?

Keine Therapiepause notwendig

12–24 h

24 h

48 h

Dies ist abhängig von der Nierenfunktion

Welche Zuordnung eines Antagonisten zu dem entsprechenden direkten oralen Antikoagulans (DOAK) ist im Einsatz bei lebensbedrohlicher Blutung unter DOAK-Therapie nicht korrekt?

Andexanet alfa – Apixaban

Andexanet alfa – Rivaroxaban

Idarucizumab – Dabigatran

Idarucizumab – Apixaban

PPSB – Edoxaban

Was ist keine sinnvolle Maßnahme bei Vorliegen einer Blutung unter der Einnahme von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK)?

Chirurgische Blutungskontrolle

Ausführliche Präparateanamnese

Aufrechterhalten einer Normothermie

Anstreben einer Hypokalzämie

Vermeidung einer Acidose

Wie lange sollte eine Dabigatraneinnahme bei Dosierung mit einmal 150 mg/Tag vor der Punktion im Rahmen eines neuroaxialen Anästhesieverfahrens pausiert werden (Kreatinin-Clearance von 45 ml/min)?

Keine Therapiepause notwendig

12 h

24 h

36 h

48 h

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von der Forst, M., Morath, B., Schwald, M. et al. Grundlagen des perioperativen Umgangs mit direkten oralen Antikoagulanzien. Anaesthesiologie 71, 565–576 (2022). https://doi.org/10.1007/s00101-022-01142-7

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