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„Terminale“ Dehydratation, Teil 2

Medizinische Indikationsstellung und therapeutisches Vorgehen

“Terminal” dehydration, part 2

Medical indications and therapeutic approach

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Zusammenfassung

Die Vorgehensweisen im klinischen Umgang mit der Dehydratation Sterbender wird in Fachkreisen, ebenso wie in der Allgemeinbevölkerung, weiter kontrovers diskutiert. In diesem Beitrag wird die Bedeutung der therapeutischen Indikationsstellung vor dem Hintergrund fehlender Evidenz hervorgehoben. Möglichkeiten der nichtinvasiven Objektivierung der Dehydratation sowie der Beurteilung der Reversibilität der Symptomatik werden aufgezeigt, und der Stellenwert des Monitorings wird erörtert. Die pathophysiologischen Grundlagen reversibler Störungen des Flüssigkeitshaushalts werden beschrieben und von der irreversiblen, terminalen Dehydratation abgegrenzt. Ist eine klinisch assistierte Hydrierung („clinically assisted hydration“, CAH) indiziert, muss der Hydrationsstatus individuell sowie im Voraus beurteilt werden, und alle therapeutischen Maßnahmen sind ständig an die Ergebnisse nichtinvasiver Überwachungsverfahren anzupassen.

Abstract

The approach in the clinical fluid management of the dying is still controversially discussed in specialist circles and also in the general population. In this article the importance of establishing the therapeutic indications is emphasized against the background of a lack of evidence. Options to achieve noninvasive objectification of assumed dehydration as well as assessment of the reversibility of the symptoms are shown and the importance of monitoring of all therapeutic actions is discussed. The pathophysiological foundation of reversible disorders of fluid homoeostasis are described and distinguished from the irreversible disorders leading to terminal dehydration. If clinically assisted hydration (CAH) is indicated, the hydration status must be assessed individually as well as in advance and all therapeutic measures must be constantly adjusted to the results of non-invasive monitoring procedures.

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Danksagung

Wir danken Herrn Prof. Martin Welte und Herrn Dr. Harald Braun, die das Manuskript begutachtet und wertvolle Kommentare zur Verbesserung der Inhalte unseres Beitrags geliefert haben.

Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Klinikum Darmstadt, Darmstadt, Deutschland

    U. Suchner

  2. Berlin, Deutschland

    C. Reudelsterz

  3. Sektion Palliativmedizin, Sana-Klinikum Offenbach, Starkenburgring 66, 63069, Offenbach, Deutschland

    C. Gog MSc

Authors
  1. U. Suchner
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  2. C. Reudelsterz
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  3. C. Gog MSc
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Corresponding author

Correspondence to C. Gog MSc.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

U. Suchner berichtet über persönliche Honorare von Fresenius Kabi, die jedoch mit der eingereichten Arbeit nicht in Verbindung stehen. C. Reudelsterz berichtet über persönliche Honorare von B. Braun, Fresenius Kabi und Berlin Chemie sowie über weitere persönliche Honorare aus der medizinischen Ernährungsindustrie, die jedoch mit der eingereichten Arbeit nicht in Verbindung stehen. C. Gog gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Den Beitrag „Terminale“ Dehydration, Teil 1 Differenzialdiagnose und Evidenzlage finden Sie in der Ausgabe 9/18 von Der Anaesthesist und unter https://doi.org/10.1007/s00101-018-0480-z

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Zuordnung klinischer Zeichen bzw. Flüssigkeitsverlusten zu den Schweregraden einer Dehydratation trifft für einen Patienten von 70 kg Körpergewicht (KG) nicht zu?

Bei der milden Dehydratation besteht meist ein Flüssigkeitsverlust von ca. 3–5 % des KG oder ca. 2–3,5 l.

Klinische Zeichen einer milden Dehydratation sind Durst und konzentrierter Urin.

Bei der moderaten Dehydratation besteht meist ein Flüssigkeitsverlust von ca. 6–8 % des KG oder ca. 4–5,5 l.

Klinische Zeichen einer moderaten Dehydratation sind eine ausgeprägte Hypotension und stehende Hautfalten.

Bei der schweren Dehydratation besteht meist ein Flüssigkeitsverlust von ca. 9–11 % des KG oder ca. 6–8 l.

Welches Zeichen zählt nicht zu den objektivierbaren, uncharakteristischen Zeichen einer Dehydratation?

Kognitive Störungen

Eingesunkene Augen

Erbrechen

Gewichtszunahme

Erhöhte Körpertemperatur

Was zählt nicht zu den objektivierbaren charakteristischen Zeichen einer Dehydratation?

Hypotonie, Tachykardie und reduzierte Blutdruckamplitude

Typische Veränderungen in der Thoraxröntgenaufnahme

Erhöhte Sekretviskosität (Speichel, Sputum)

Orthostase-Zeichen (bei Bettlägerigkeit in Fuß-tief-Position)

Trockene Haut und Schleimhäute, ausgeprägter Hautfaltenturgor

Welches laborchemische Zeichen lässt sich bei einer Dehydratation detektieren?

Erniedrigte Plasma-Protein- bzw. Plasma-Albumin-Konzentration

Erniedrigte Osmolarität

Erniedrigte Serumspiegel für Natrium, Kreatinin und Harnstoff sowie Hämatokrit

Erniedrigtes Verhältnis von Harnstoffstickstoff zu Kreatinin im Blut

Erhöhte Plasma-Laktat-Konzentration

Ein Patient mit chemotherapieinduzierter Diarrhö und Pneumonie bei metastasiertem Bronchialkarzinom versucht, den Flüssigkeitsverlust ausschließlich durch die Zufuhr von Mineralwasser zu kompensieren. Im Labor zeigt sich ein deutlich erniedrigter Serum-Natrium-Wert. Er klagt über zunehmende Kopfschmerzen und ist verwirrt. Die Diagnose einer hypotonen Dehydratation steht im Raum. Wie ist die adäquate Behandlung?

Zunächst sollte die Therapie der chemotherapieinduzierten Diarrhö mit Loperamid erfolgen – danach sollte sich auch die Folgesymptomatik bessern.

Ausreichende Flüssigkeitssubstitution durch Vollelektrolytlösungen, ggf. zusätzlicher Ersatz von Natriumionen; engmaschige Kontrolle der Serum-Natrium-Konzentration mit dem Ziel der langsamen Normalisierung.

Zunächst sollte die Serum-Natrium-Konzentration durch Gabe von isotoner Kochsalzlösung möglichst schnell wieder in den Normalbereich angehoben werden.

Aufgrund seiner infausten Prognose sollte eine „Therapiezieländerung“ erwogen und auf nichtmedizinische Maßnahmen zur Verbesserung der Lebensqualität fokussiert werden.

Die Behandlung einer hypotonen Dehydratation darf nur unter intensivmedizinischer Überwachung durchgeführt werden.

Eine 53-jährige Patientin mit fortgeschrittenem Non-Hodgkin-Lymphom weist starke nächtliche Schweißausbrüche als B‑Symptomatik, Zeichen der Dehydratation und deutlich erhöhte Serum-Natrium-Werte (hypertone Dehydratation) sowie eine beginnende Somnolenz auf. Wie sollte vorgegangen werden?

Die Somnolenz der Patientin mit infauster Prognose erleichtert den Sterbevorgang – eine Flüssigkeitstherapie sollte unterbleiben.

Es sollte eine Flüssigkeitssubstitution mit Kombination aus 5 %iger Glucoselösung und Vollelektrolytlösung begonnen werden.

Die Therapie sollte sich auf den Zufuhrstopp natriumhaltiger Präparate wie Natriumbikarbonat, Natriumchloridlösungen oder natriumhaltiger Antibiotika beschränken.

Die primäre Tumortherapie muss angepasst werden, um die nächtlichen Schweißausbrüche als Ursache der erhöhten Serum-Natrium-Konzentration zu behandeln.

Es sollte eine Therapie mit Mannitol begonnen werden, da der hochgradige Verdacht auf ein Hirnödem besteht.

Nach Einschätzung des behandelnden Teams der Palliativstation befindet sich eine 53-jährige Patientin mit Kolonkarzinom in der präterminalen Sterbephase und weist Zeichen der Dehydratation auf, die sich auf die i. v.-Gabe von 1000 ml balancierter Kristalloidlösung deutlich bessern. Wie sollte weiter vorgegangen werden?

Die Patientin sollte auch an den Folgetagen mit jeweils 1000 ml kristalloider Lösungen versorgt werden.

Die Patientin sollte mehr als 1000 ml erhalten, da dieses Volumen deutlich unter ihrem Erhaltungsbedarf liegt.

Die Kristalloidgabe sollte unter einem geeigneten klinischen Monitoring bedarfsadaptiert fortgesetzt werden.

Es sollten keine weiteren parenteralen Zufuhren von Kristalloiden erfolgen, da die Evidenzlage dagegenspricht.

Es sollten keine weiteren parenteralen Zufuhren von Kristalloiden erfolgen, da die Gefahr der Überwässerung besteht.

Was zählt nicht zu den objektivierbaren Zeichen einer isotonen Hyperhydratation?

Muskelkrämpfe

Periphere Ödeme

Lungenödem

Polyurie

Gewichtszunahme

Nach Einschätzung des behandelnden Teams der Palliativstation befindet sich ein 45-jähriger Patient mit metastasierendem Lungenkarzinom in der terminalen Sterbephase und weist neben einer respiratorischen Insuffizienz sowie einer leichten Ödembildung die Zeichen eines intravasalen Flüssigkeitsdefizits auf, das sich auf die i.v.-Gabe von 800 ml balancierter Kristalloidlösung nicht bessert. Wie sollte weiter vorgegangen werden?

Die applizierte Menge an Kristalloiden war zu gering und sollte in einem zweiten Versuch deutlich höher gewählt werden.

Die Zufuhr von 800 ml i.v. sollte auch in den kommenden Tagen fortgesetzt werden, da sich über die Zeit vielleicht doch noch ein Erfolg der Maßnahme einstellen könnte.

Eine weitere Flüssigkeitszufuhr darf nur erfolgen, wenn eine gleichzeitige Diuretikagabe vorgenommen wird.

Es sollten keine weiteren kristalloiden Lösungen zugeführt werden, da sich der Patient sterbebedingt in einer irreversiblen Störung der Organ- und Zellfunktionen befindet.

Die Entscheidung zum Stopp der klinisch assistierten Hydrierung (CAH) sollte auch bei klinischer Besserung nicht mehr gestellt werden.

Was ist bezüglich der Limitationen des „Rehydrierungsversuchs“ bei „terminaler“ Dehydratation zu beachten?

Der Übergang von der „reversiblen“ zur „irreversiblen“ Symptomlage des Flüssigkeitsmangels Sterbender ist fließend und kann klinisch schwierig zu evaluieren sein.

Aufgrund der umfangreichen Möglichkeiten des Monitorings, die auch invasive Verfahren miteinschließen, kann ein „Rehydrierungsversuch“ meistens gut beurteilt werden

Ein „Rehydrierungsversuch“ muss nach monokausalen klinischen Symptomen beurteilt werden.

Die im Rahmen des „Rehydrierungsversuchs“ zu wählende Flüssigkeitsmenge sollte standardisiert 1000 ml betragen.

Ein „Rehydrierungsversuch“ scheitert oft an einem fehlenden i.v.-Zugangsweg

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Suchner, U., Reudelsterz, C. & Gog, C. „Terminale“ Dehydratation, Teil 2. Anaesthesist 67, 879–892 (2018). https://doi.org/10.1007/s00101-018-0502-x

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