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Der Anaesthesist

, Volume 66, Issue 3, pp 151–152 | Cite as

Welche Wässer braucht mein Patient, und wenn ja, wie viele?

  • M. Sander
Einführung zum Thema

Which fluids does my patient need and when yes, how much?

Die perioperative Infusionstherapie stellt sicher eine der vom Anästhesisten am häufigsten durchgeführten Therapieformen dar. Allerdings dürfte hier in vielen Fällen in der klinischen Routine nicht wirklich der genaue Zielparameter dieser therapeutischen Maßnahme dem behandelnden Arzt dezidiert bekannt sein. Ebenso erscheint die Indikationsstellung – welche Infusionslösungen in welcher Menge welcher Patient wann und wie schnell erhalten sollte – häufig unklar. Ein Grundproblem liegt darin, dass die adäquate Menge an kristalloiden und/oder kolloiden Infusionslösungen, die dem Patienten in einem perioperativen Setting appliziert werden sollte, häufig schwierig zu bestimmen ist. Welche Zielparameter sollten hier verwendet werden? Werden kristalloide Lösungen verwendet, können die Kompartimente, in denen sich diese Flüssigkeiten verteilen, klinisch nicht genau überwacht werden. Werden kolloide Lösungen verwendet, so kann das Blutvolumen als primärer Verteilungsraum ebenso wenig in der Klinik als Zielgröße verwendet werden. Somit stehen dem Kliniker, obwohl er täglich in seiner Arbeit mit Infusionstherapie und Flüssigkeitsersatz befasst ist, nur begrenzte Mittel zur Verfügung, hier eine Therapie anhand von messbaren physiologischen Größen durchzuführen und seine Entscheidungen auf eine fundierte Basis von methodisch exzellenten Studien zu stellen.

Wie lange bereits diese Unsicherheit bezüglich der „richtigen“ perioperativen Infusionstherapie als wissenschaftlicher Disput ausgetragen wird, zeigt sich daran, dass bereits in den 1950er- und 1960er-Jahren grundlegende, aber auch völlig divergente Vorstellungen hierzu existierten. So wurden damals von Tom Shires der Ansatz eines liberalen Flüssigkeitsmanagements aufgrund von großen Verlusten in den „Dritten Raum“ nach größeren chirurgischen Traumata sowie von größeren Evaporationen von Flüssigkeit aus dem extravaskulärem Raum vertreten [14, 15]. Es wurde daher von vielen Kollegen dementsprechend ein sehr liberales Infusionsmanagement für chirurgische Patienten verfolgt, um diesen Verlusten mit konsekutiv erhöhtem Aldosteron- und Antidiuretisches-Hormon(ADH)-Spiegeln vorzubeugen [8].

Völlig konträr hierzu wurde damals von seinem Kollegen Francis Moore die Vorstellung vertreten, dass es durch den chirurgischen Stress im Rahmen einer Operation per se zu einer inadäquaten Erhöhung von Aldosteron und ADH kommt, verbunden mit einer Salz- und Flüssigkeitsretention [11]. Dementsprechend vertrat Moore die These, dass im perioperativen Kontext ein restriktives Flüssigkeitsmanagement beim chirurgischen Patienten angezeigt sei, um hier einer sekundären Volumenüberladung vorzubeugen.

In der Zwischenzeit haben diverse Studien gezeigt, dass in der Tat ein zu liberales Infusionsmanagement beim chirurgischen Patienten zu einer Zunahme an postoperativen Komplikationen führen kann [3].

Nicht vergessen werden darf jedoch, dass ein zu restriktives Infusionsmanagement ebenfalls einen Anstieg von postoperativen Komplikationen zur Folge haben kann [7]. Alleinige Flüssigkeitsrestriktion beim operativen Patienten scheint somit nicht die Antwort auf alle Fragen zum richtigen Infusionsmanagement zu sein. Es hat sich zwischenzeitlich ein Konzept etabliert, wonach „Normovolämie“ ein Zustand ist, der mit einer möglichst geringen Morbidität für operative Patienten einhergeht und daher während operativer Eingriffe angestrebt werden sollte [2]. In den letzten Jahren mehrt sich hierzu Evidenz, dass ein zielorientiertes Flüssigkeitsmanagement anhand von abgeleiteten Parametern der Volumenreagibilität zu einer niedrigeren Komplikationsrate beim chirurgischen Patienten führen kann, möglicherweise durch eine Individualisierung der Flüssigkeits- und Volumentherapie in Richtung Normovolämie [4, 5]. Dementsprechend wurde auch von der ERAS Society (Enhanced Recovery after surgery) und anderen Fachgesellschaften für größere operative Eingriffe bei Risikopatienten ein zielorientiertes Volumenmanagement empfohlen [10, 16]. Allerdings stehen hier noch endgültig beweisende multizentrische Studien mit großen Patientenzahlen aus, wobei derzeit gleich 2 große Studien (iPEGASUS, Optimize II) weltweit mit der Patientenrekrutierung begonnen haben. Hinsichtlich der erneuten Bewertung der entsprechenden Evidenz dürfen wir auf die kurz vor dem Abschluss stehende S2k Leitlinie „Perioperatives hämodynamisches Monitoring und Behandlungskonzepte“ blicken (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/001-027.html).

In den letzten Jahren wurde die Diskussion noch einmal verschärft, als Studien publiziert wurden, die die Verwendung von künstlichen Kolloiden mit einer erhöhten Rate an Nierenfunktionsstörungen und bei septischen Patienten mit einer Übersterblichkeit in Verbindung gebracht haben [12, 13]. Trotz erheblicher methodischer Limitationen, insbesondere hinsichtlich der Indikationsstellung zur Volumentherapie [6], müssen diese Ergebnisse natürlich gewürdigt werden, wenngleich auch hier divergierende Daten existieren [1]. Nichtdestotrotz sollte – trotz oder gerade wegen des offensichtlich entfachten Glaubenskriegs um Kolloide und Kristalloide – nicht vergessen werden, dass Infusionslösungen, kristalloide und kolloide Lösungen, grundsätzlich unterschiedliche Indikationen und Zielkompartimente v. a. im perioperativen Setting haben, die es zu berücksichtigen gilt. Hierzu wurde schon in der S3-Leitlinie zur Volumentherapie ausführlich Stellung genommen [9]. Mit Spannung erwarten wir hier auch die Ergebnisse, die die beiden großen europäischen Studien zum Volumenersatz mit künstlichen Kolloiden bringen werden (https://www.esahq.org/research/clinical-trial-network/aro/ongoing-projects/).

Die Kollegen Rehm et al. haben in ihrem Übersichtsbeitrag „‚State of the Art‘ in der Flüssigkeits- und Volumentherapie – ein anwenderfreundliches Stufenkonzept“ diese schwierige Thematik noch einmal in sehr lesenswerter Form aufbereitet und für den Leser in sehr praktischer und nachvollziehbarer Form dargestellt. Somit sind in diesem Beitrag einige Antworten zu der spannenden Thematik Flüssigkeits- und Volumentherapie gegeben, aber es bleiben sicher auch noch offene Fragen, die uns in den nächsten Jahrzehnten begleiten werden.

M. Sander

Notes

Interessenkonflikt

M. Sander erhielt Forschungsmittel und/oder Vortragshonorare für die Firmen The Medicines Company, Medtronic, Maquet Getinge Group, Edwards Lifesciences.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH 2017

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Gießen-Marburg GmbHJustus-Liebig-Universität GießenGießenDeutschland

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