Advertisement

Der Anaesthesist

, Volume 62, Issue 6, pp 464–472 | Cite as

Basisalgorithmus für „Point-of-Care“ basierte Hämotherapie

Perioperative Versorgung koagulopathischer Patienten
  • C.F. WeberEmail author
  • K. Zacharowski
  • K. Brün
  • T. Volk
  • E.O. Martin
  • S. Hofer
  • S. Kreuer
Klinische Pharmakologie

Zusammenfassung

Bei der perioperativen Versorgung koagulopathischer Patienten ermöglicht die Verwendung bettseitig verfügbarer Verfahren zur Gerinnungsdiagnostik [“Point-of-Care“(POC)-Verfahren] eine im Vergleich mit der konventionellen Routinegerinnungsdiagnostik [“activated partial thromboplastin time“ (aPTT), Quick-Wert, International Normalized Ratio (INR), Fibrinogenkonzentration, Thrombozytenzahl] schnellere und umfassendere Analyse von Gerinnungsstörungen. In der vorliegenden Übersicht wird ein Hämotherapie-Algorithmus präsentiert, der auf viskoelastischen und aggregometrischen POC-Verfahren basiert. Der Hämotherapie-Algorithmus besteht aus einem allgemeinen und einem speziellen Teil. Der allgemeine Teil hält Felder für die Patientenidentifikation vor und gibt allgemeine Hinweise zum Gerinnungsmanagement sowie zur Modifikation des Algorithmus bei speziellen Patientengruppen und präsentiert außerdem Therapievorschläge für die Notfallantagonisierung antikoagulativer Dauermedikation. Im speziellen Teil werden neben den physiologischen Rahmenbedingungen für Hämostase Messergebnisse von Analysen der Gerinnungsaktivierung, Gerinnselstärke, -stabilität und Thrombozytenfunktion abgefragt. Für jeden abgefragten Parameter werden Referenzwerte angegeben und Therapieoptionen vorgeschlagen. Bei Persistenz der Koagulopathie trotz algorithmuskonformer Therapie kann der Algorithmus erneut durchlaufen werden; es werden ferner Therapievorschläge zur Ultima-Ratio-Therapie präsentiert.

Schlüsselwörter

Fibrinogen Gerinnungsstörung Blutgasanalyse Thrombelastometrie Thrombozytenfunktionstests 

Basic algorithm for Point-of-Care based hemotherapy

Perioperative treatment of coagulopathic patients

Abstract

During perioperative treatment of coagulopathic patients the so-called Point-of-Care (POC) analyses enable more rapidly available and more comprehensive hemostatic analyses compared to routinely performed conventional coagulation testing, such as activated partial thromboplastin time (aPTT), international normalized ratio (INR), fibrinogen concentration and platelet count. In this review article a hemotherapy algorithm is presented which is based on viscoelastic and aggregometric POC measurements. The algorithm was designed double sided and consists of a general and a special part. The general part contains boxes and fields for sociodemographic data and gives general recommendations for coagulation management and therapy specifications for particular patient collectives and presents proposals for emergency reversal of anticoagulation therapy. The special part refers to basic physiological conditions for hemostasis and asks for measurement results of clot initiation, clot firmness, clot stability and platelet function analyses. Reference values were defined for each parameter and therapeutic options are presented. In cases of persistent coagulopathy despite algorithm-conform therapy, the algorithm could be run through once again. Finally, the algorithm presents therapeutic options for an ultima ratio therapy approach.

Keywords

Fibrinogen Coagulopathy Blood gas analysis Thrombelastography Platelet function tests 

Notes

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor weist für sich und seine Koautoren auf folgende Beziehungen hin: Herr PD Dr. C.F. Weber hat von den Firmen Biotest, CSL Behring, IL, Novo Nordisk, Roche, Tem International und Verum Diagnostica Honorare für Beratertätigkeit und wissenschaftliche Vorträge erhalten. Professor Dr. Dr. K. Zacharowski hat von den Firmen Biotest und CSL Behring Honorare für wissenschaftliche Vorträge erhalten. Dr. K. Brün hat von der Firma CSL Behring Honorare für wissenschaftliche Vorträge erhalten. Professor Dr. T. Volk hat von den Firmen Abbott, Astra Zeneca, Baxter, Bayer, B.Braun, CSL Behring, Dr. Köhler Chemie, Fresenius, Mitsubishi, Novartis, Novo Nordisk und Pfizer Honorare für wissenschaftliche Vorträge, wissenschaftliche Projekte oder Beratertätigkeit erhalten. PD Dr. S. Hofer hat von den Firmen Biotest, CSL Behring, Novo Nordisk, Roche Honorare für Beratertätigkeit und wissenschaftliche Vorträge erhalten. Er erhielt ferner Forschungsunterstützung von der Fa. CSL Behring. Professor Dr. S. Kreuer hat von den Firmen CSL Behring, Fresenius Kabi, Orion und Baxter Honorare für Beratertätigkeit und wissenschaftliche Vorträge erhalten.

Supplementary material

101_2013_2184_MO1_ESM.pdf (1 mb)
Algorithmus zur Gerinnungstherapie bei perioperativen Blutungen (PDF 1.1MB)

Literatur

  1. 1.
    Afshari A, Wikkelso A, Brok J et al (2011) Thrombelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemotherapy versus usual care in patients with massive transfusion. Cochrane Database Syst Rev:CD007871Google Scholar
  2. 2.
    Avidan MS, Alcock EL, Da Fonseca J et al (2004) Comparison of structured use of routine laboratory tests or near-patient assessment with clinical judgement in the management of bleeding after cardiac surgery. Br J Anaesth 92:178–186PubMedCrossRefGoogle Scholar
  3. 3.
    Bundesaerztekammer (2007) Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen. Dtsch Arztebl 105:A341–A355. http://www.baek.de/page.asp?his=341.120.121.1047.6009Google Scholar
  4. 4.
    Bundesärztekammer (2008) Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten, 4. Aufl. Deutscher Ärzte-Verlag, KölnGoogle Scholar
  5. 5.
    Charbit B, Mandelbrot L, Samain E et al (2007) The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost 5:266–273PubMedCrossRefGoogle Scholar
  6. 6.
    Chee YL, Greaves M (2003) Role of coagulation testing in predicting bleeding risk. Hematol J 4:373–378PubMedCrossRefGoogle Scholar
  7. 7.
    Escolar G, Mazzara R, Castillo R et al (1994) The role of the Baumgartner technique in transfusion medicine: research and clinical applications. Transfusion 34:542–549PubMedCrossRefGoogle Scholar
  8. 8.
    Gorlinger K, Dirkmann D, Hanke AA et al (2011) First-line therapy with coagulation factor concentrates combined with point-of-care coagulation testing is associated with decreased allogeneic blood transfusion in cardiovascular surgery: a retrospective, single-center cohort study. Anesthesiology 115:1179–1191PubMedGoogle Scholar
  9. 9.
    Gorlinger K, Dirkmann D, Solomon C et al (2013) Fast interpretation of thromboelastometry in non-cardiac surgery: reliability in patients with hypo-, normo-, and hypercoagulability. Br J Anaesth 2:222–230CrossRefGoogle Scholar
  10. 10.
    Haas T, Spielmann N, Mauch J et al (2012) Comparison of thromboelastometry (ROTEM(R)) with standard plasmatic coagulation testing in paediatric surgery. Br J Anaesth 108:36–41PubMedCrossRefGoogle Scholar
  11. 11.
    Habler O, Meier J, Pape A et al (2007) Tolerance to perioperative anemia. Mechanisms, influencing factors and limits. Orthopade 36:763–776PubMedCrossRefGoogle Scholar
  12. 12.
    Hauser CJ, Boffard K, Dutton R et al (2010) Results of the CONTROL trial: efficacy and safety of recombinant activated factor VII in the management of refractory traumatic hemorrhage. J Trauma 69:489–500PubMedCrossRefGoogle Scholar
  13. 13.
    Hiippala ST, Myllyla GJ, Vahtera EM (1995) Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesth Analg 81:360–365PubMedGoogle Scholar
  14. 14.
    Hilbert P, Hofmann GO, Zur Nieden K et al (2012) Coagulation management of trauma patients with unstabile circulation: establishment of a hemoglobin-oriented standard operating procedure. Anaesthesist 61:703–710PubMedCrossRefGoogle Scholar
  15. 15.
    Hofer S, Schreckenberger R, Heindl B et al (2007) Hemorrhaging during pregnancy. Anaesthesist 56:1075–1089PubMedCrossRefGoogle Scholar
  16. 16.
    Hoffman M, Monroe DM 3rd (2001) A cell-based model of hemostasis. Thromb Haemost 85:958–965PubMedGoogle Scholar
  17. 17.
    Kaatz S, Kouides PA, Garcia DA et al (2012) Guidance on the emergent reversal of oral thrombin and factor Xa inhibitors. Am J Hematol 87(Suppl 1):S141–S145PubMedCrossRefGoogle Scholar
  18. 18.
    Kermode JC, Zheng Q, Milner EP (1999) Marked temperature dependence of the platelet calcium signal induced by human von Willebrand factor. Blood 94:199–207PubMedGoogle Scholar
  19. 19.
    Kozek-Langenecker S (2007) Management of massive operative blood loss. Minerva Anestesiol 73:401–415PubMedGoogle Scholar
  20. 20.
    Lang T, Johanning K, Metzler H et al (2009) The effects of fibrinogen levels on thromboelastometric variables in the presence of thrombocytopenia. Anesth Analg 108:751–758PubMedCrossRefGoogle Scholar
  21. 21.
    Larsen OH, Fenger-Eriksen C, Ingerslev J et al (2012) Improved point-of-care identification of hyperfibrinolysis is needed. Thromb Res 130:690–691PubMedCrossRefGoogle Scholar
  22. 22.
    Levy JH, Szlam F, Tanaka KA et al (2012) Fibrinogen and hemostasis: a primary hemostatic target for the management of acquired bleeding. Anesth Analg 2:261–274CrossRefGoogle Scholar
  23. 23.
    Lier H, Krep H, Schroeder S et al (2008) Preconditions of hemostasis in trauma: a review. The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma. J Trauma 65:951–960PubMedCrossRefGoogle Scholar
  24. 24.
    Lin Y, Stanworth S, Birchall J et al (2011) Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia. Cochrane Database Syst Rev:CD005011Google Scholar
  25. 25.
    Makris M, Van Veen JJ, Tait CR et al (2013) Guideline on the management of bleeding in patients on antithrombotic agents. Br J Haematol 160:35–46PubMedCrossRefGoogle Scholar
  26. 26.
    Mann KG, Butenas S, Brummel K (2003) The dynamics of thrombin formation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 23:17–25PubMedCrossRefGoogle Scholar
  27. 27.
    Meng ZH, Wolberg AS, Monroe DM 3rd et al (2003) The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypothermic and acidotic patients. J Trauma 55:886–891PubMedCrossRefGoogle Scholar
  28. 28.
    Miyares MA, Davis K (2012) Newer oral anticoagulants: a review of laboratory monitoring options and reversal agents in the hemorrhagic patient. Am J Health Syst Pharm 69:1473–1484PubMedCrossRefGoogle Scholar
  29. 29.
    Nuttall GA, Oliver WC, Santrach PJ et al (2001) Efficacy of a simple intraoperative transfusion algorithm for nonerythrocyte component utilization after cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 94:773–781PubMedCrossRefGoogle Scholar
  30. 30.
    O’Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P et al (2004) Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 126:11–28CrossRefGoogle Scholar
  31. 31.
    Pfanner G, Koscielny J, Pernerstorfer T et al (2007) Preoperative evaluation of the bleeding history. Recommendations of the working group on perioperative coagulation of the Austrian Society for Anaesthesia, Resuscitation and Intensive Care. Anaesthesist 56:604–611PubMedCrossRefGoogle Scholar
  32. 32.
    Raza I, Davenport R, Rourke C et al (2013) The incidence and magnitude of fibrinolytic activation in trauma patients. J Thromb Haemost 11:307–314PubMedCrossRefGoogle Scholar
  33. 33.
    Rossaint R, Bouillon B, Cerny V et al (2010) Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 14:R52PubMedCrossRefGoogle Scholar
  34. 34.
    Sagesaka T (2004) Influence of red blood cell concentration on the initiation time of blood coagulation: risk of thrombus formation by hemoconcentration. Clin Hemorheol Microcirc 31:243–249PubMedGoogle Scholar
  35. 35.
    Solomon C, Rahe-Meyer N, Schochl H et al (2012) Effect of haematocrit on fibrin-based clot firmness in the FIBTEM test. Blood Transfus 20:1–8Google Scholar
  36. 36.
    Spahn DR, Rossaint R (2005) Coagulopathy and blood component transfusion in trauma. Br J Anaesth 95:130–139PubMedCrossRefGoogle Scholar
  37. 37.
    Suzuki N, Fujimoto Z, Morita T et al (2005) pH-Dependent structural changes at Ca(2+)-binding sites of coagulation factor IX-binding protein. J Mol Biol 353:80–87PubMedCrossRefGoogle Scholar
  38. 38.
    Toulon P, Ozier Y, Ankri A et al (2009) Point-of-care versus central laboratory coagulation testing during haemorrhagic surgery. A multicenter study. Thromb Haemost 101:394–401PubMedGoogle Scholar
  39. 39.
    Valeri CR, Feingold H, Cassidy G et al (1987) Hypothermia-induced reversible platelet dysfunction. Ann Surg 205:175–181PubMedCrossRefGoogle Scholar
  40. 40.
    Vincent JL, Rossaint R, Riou B et al (2006) Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding – a European perspective. Crit Care 10:R120PubMedCrossRefGoogle Scholar
  41. 41.
    Vivien B, Langeron O, Morell E et al (2005) Early hypocalcemia in severe trauma. Crit Care Med 33:1946–1952PubMedCrossRefGoogle Scholar
  42. 42.
    Watts DD, Trask A, Soeken K et al (1998) Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. J Trauma 44:846–854PubMedCrossRefGoogle Scholar
  43. 43.
    Weber CF, Gorlinger K, Meininger D et al (2012) Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology 117:531–547PubMedCrossRefGoogle Scholar
  44. 44.
    Weber CF, Schneider AC, Kirschning T et al (2009) Therapeutic options for perioperatively acquired platelet dysfunctions. Anaesthesist 58:931–940PubMedCrossRefGoogle Scholar
  45. 45.
    Weber CF, Zacharowski K (2012) Perioperative point of care coagulation testing. Dtsch Arztebl Int 109:369–375PubMedGoogle Scholar
  46. 46.
    Yank V, Tuohy CV, Logan AC et al (2011) Systematic review: benefits and harms of in-hospital use of recombinant factor VIIa for off-label indications. Ann Intern Med 154:529–540PubMedCrossRefGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Authors and Affiliations

  • C.F. Weber
    • 1
    Email author
  • K. Zacharowski
    • 1
  • K. Brün
    • 2
  • T. Volk
    • 2
  • E.O. Martin
    • 3
  • S. Hofer
    • 3
  • S. Kreuer
    • 2
  1. 1.Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und SchmerztherapieUniversitätsklinikum FrankfurtFrankfurt a. M.Deutschland
  2. 2.Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und SchmerztherapieUniversitätsklinikum des Saarlandes und Medizinische Fakultät der Universität des SaarlandesHomburgDeutschland
  3. 3.Klinik für AnästhesiologieUniversitätsklinikum HeidelbergHeidelbergDeutschland

Personalised recommendations