Strahlentherapie nach Mastektomie – Interdisziplinärer Konsensus beendet Kontroverse

Hintergrund:

Die Publikationen der Danish Breast Cancer Cooperative Group und die Ergebnisse des British Columbia Trial haben zu erheblichem Diskussionsbedarf über den Stellenwert der Strahlentherapie nach Mastektomie geführt. Ganz unterschiedliche Vorgehensweisen findet man selbst innerhalb derselben Tumorzentren. Die Deutsche Gesellschaft für Senologie, in der alle medizinischen Bereiche auf dem Gebiet des Mammakarzinoms interdisziplinär kooperieren, hat deshalb eine gemeinschaftliche Stellungnahme erarbeitet.

Material und Methode: Als Beratungsgrundlage dienten aktuelle Literaturmitteilungen und Expertenmeinungen, insbesondere die seit 1997 publizierten randomisierten Studien, ds weiteren Metaanalysen der Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group, epidemiologische Untersuchungen zum zeitlichen Verlauf von Fernmetastasen beim Mammakarzinom sowie die aktuelle Konsensbildung der American Society for Therapeutic Radiology and Oncology.

Ergebnisse des Konsens: 1. Die optimale Durchführung der Mastektomie ist eine wichtige Voraussetzung für die Tumorheilung. Dabei sind sowohl eine R0-Resektion des Tumors als auch eine Entfernung von zumindest zehn Lymphknoten aus Level I und II der Axilla anzustreben. Bei axillärem Lymphknotenbefall stellt die operative Entfernung der Achsellymphknoten nicht nur eine diagnostische, sondern auch therapeutische Maßnahme dar, indem damit das Risiko für ein lokoregionäres Rezidiv vermindert wird. 2. Lokoregionäre Rezidive sind wahrscheinlich nicht nur Indikator, sondern auch Quelle für das Auftreten von Fernmetastasen. 3. Die Bestrahlung der Brustwand und der Lymphabflusswege erhöht bei Risikopatientinnen die Heilungswahrscheinlichkeit und vermindert das Risiko eines lokoregionären Rezidivs. Sie verbessert auch bei Resttumor oder inkompletter Achselausräumung die Prognose. Gesicherte Indikationen zur postoperativen Radiotherapie nach Mastektomie sind: T3/T4-Karzinome, T2-Karzinome mit einer Größe > 3cm, multizentrisches Tumorwachstum Lymphangiosis carcinomatosa oder Gefäßeinbrüche, Befall der Pektoralisfaszie oder Sicherheitsabstand < 5mm, R1- oder R2-Resektion, mehr als drei befallene Achsellymphknoten. Als sinnvolle, aber noch nicht in klinischen Studien evaluierte Indikationen gelten: Multifokalität, extensive intraduktale Komponente, Rezeptornegativität, Malignitätsgrad G3, diffuse Mikrokalzifikationen, ein bis drei axilläre Lymphknotenmetastasen. Zustand nach mehreren, nicht in sano erfolgten Biopsien. Alter unter 35 Jahre. 4. Eine simultan zur Radiotherapie durchgeführte Tamoxifenbehandlung ist entgegen teilweise anderslautenden In-vitro-Daten durchaus sinnvoll, zumal Tamoxifen die Apoptose fördert. Eine CMF-Therapie wird üblicherweise im Sandwich-Verfahren durchgeführt, kann jedoch in begründeten Fällen auch simultan zur Strahlentherapie erfolgen. Eine anthrazyklinhaltige Chemotherapie sollte hingegen vor Beginn der postoperativen Radiotherapie abgeschlossen sein.

Schlussfolgerungen: Die adjuvante Radiotherapie nach Mastektomie verbessert zumindest bei Risikopatientinnen die Zehn-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit um bis zu 10%. Die Hypothesen von Halsted und Fisher schließen sich gegenseitig keineswegs aus. Es gibt Patientinnen, bei denen eher die eine, und solche, für die eher die andere Hypothese Gültigkeit hat.

Background:

Recent publications of the Danish Breast Cancer Cooperative Group together with data from the British Columbia Trial have stirred major discussions concerning the role of radiation therapy after mastectomy. Different treatment approaches are to be found even within the same cancer center. The German Society of Senology, a cooperative group of all medical disciplines involved in the treatment of breast cancer, has therefore worked out a consensus statement.

Material and Method: The recently published literature and experts opinions, in particular randomized studies since 1997, meta-analysis from the Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group, epidemiological investigations with regard to the time course of distant metastases in breast cancer as well as the current consensus of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology served as the basis for discussion and consulting.

Results of the Consensus: (1) An optimally performed mastectomy is a major prerequisite for tumor cure. Radical (R0) resection of the tumor as well as dissection of at least 10 lymph nodes from the axillary level I and II should be accomplished. If axillary lymph nodes are involved, the surgical removal of these lymph nodes is not only of diagnostic, but also of therapeutic value, as it reduces the risk for locoregional relapses. (2) Most probably, locoregional relapses do not only indicate, but are also a source for distant metastases. (3) Radiation therapy of the chest wall and the regional lymph nodes increases the overall survival in risk patients and reduces the risk of locoregional relapses. Moreover, radiation therapy improves the prognosis in case of residual tumor or an imcomplete axillary dissection. Unequivocal and reasonable indications for radiation therapy after mastectomy include T3/T4-carcinoma, T2-carcinoma > 3 cm, multicentric tumor growth, lymphangiosis carcinomatosa or vessel involvement, involvement of the pectoralis fascia or a safety margin < 5 mm, R1- or R2 resection and more than 3 axillary lymph node metastases. Further reasonable indication, albeit not yet evaluated in clinical trials, include multifocality, extensive intraductal component, negative hormone receptor status, G3-differentiation, grade, diffuse micro-calcifications, 1 to 3 axillary lymph node metastases, multiple, non-complete biopsies and age < 35 years. (4) An endocrine therapy with tamoxifen concurrent to radiation therapy is also reasonable – despite some contradictory in-vitro data – as it enhances the apoptotic cell death. The CMF-regimen is usually performed as sandwich procedure, but can also be applied concurrently to radiation therapy, if indicated. Conversely, an anthracycline-containing chemotherapy should be finished prior to postoperative radiation therapy.

Conclusions: Adjuvant radiation therapy after mastectomy improves the 10-year-survival probability up to 10%, at least for risk patients. The hypotheses of Halsted and Fisher do not exclude each other. There are patients, in which the one, and there are patients, in which the other hypothesis applies.