Rhizarthrose

Die Daumensattelgelenkarthrose ist ein sehr häufiges Krankheitsbild in der Handchirurgie. Das Ausmaß der Arthrose wird anhand radiologischer Kriterien klassifiziert (Stadium I bis IV nach Eaton/Littler), wobei das radiologische Ausmaß nicht unbedingt mit der klinischen Symptomatik korrelieren muss. Die Symptomatik ist geprägt von belastungsabhängigen Schmerzen beim kraftvollen Einsatz des Daumens wie dem Auswringen nasser Kleidungsstücke verbunden mit einem schmerzhaften Kraftverlust. Zunächst stehen natürlich in allen Stadien konservative Maßnahmen im Zentrum der Therapie. Erst wenn auf Dauer lokal entzündungshemmende Maßnahmen, Infiltrationen, handtherapeutische Behandlungen und das Tragen von Bandagen die Symptomatik nicht ausreichend reduzieren können, kommen operative Therapiemaßnahmen in Betracht. Gerade bei jüngeren Patienten können die Stadien I und II zu erheblichen Symptomen führen. Hier findet sich gelegentlich eine Subluxationsstellung im Daumensattelgelenk (DSG) aufgrund einer sehr steil nach dorsal abfallenden Gelenkfläche des Trapeziums, welche die Entstehung der Arthrose begünstigt. Bei diesen Patienten kommen in den ersten Stadien gelenkerhaltende Maßnahmen wie die arthroskopische Synovialektomie oder Korrekturosteotomien des Trapeziums oder des ersten Metakarpale in Betracht.

Bei therapieresistenter Schmerzsymptomatik ist die Resektionsarthroplastik die traditionelle Operationsmethode der Wahl. Sie wurde daher auch bereits im ersten Erscheinungsjahrgang dieser Zeitschrift beschrieben [2]. Die Arthrodese des DSG ist eher speziellen Indikationen vorbehalten. Zur Stabilisierung des ersten Strahls nach Resektion des Trapeziums im Rahmen der Resektionsarthroplastik wurden unterschiedliche Sehnenaufhängeplastiken und/oder die Interposition von Gewebe in die Resektionshöhle beschrieben. In Metaanalysen der publizierten Studien konnte für diese Maßnahmen keine Überlegenheit im Vergleich zur alleinigen Resektion des Trapeziums nachgewiesen werden. Die internationale Studienlage hat allerdings wenig Einfluss auf die Entscheidung vieler Chirurgen, die aufgrund ihrer klinischen Erfahrung trotzdem eine zusätzliche Weichteilstabilisierung vornehmen [1]. Der Beitrag in diesem Schwerpunktheft beschreibt daher neben der Operationstechnik der klassischen Resektionsarthroplastik auch zusätzlich die unterschiedlichen, geläufigen Aufhängeplastiken in einer Übersicht.

Trotz der sicherlich überwiegend guten und sehr guten funktionellen Resultate nach der Resektionsarthroplastik verbleibt eine Gruppe von Patienten, die nach der Operation dauerhaft therapierelevante Beschwerden behält. Die Ursachen können unterschiedlicher Natur sein. Bei einigen Patienten lässt sich die Schmerzsymptomatik allerdings nur durch eine Proximalisierung des ersten Strahls mit knöchernem Anschlagen der Basis des ersten Mittelhandknochens an das Trapezoideum oder die Basis des zweiten Mittelhandknochens erklären. Für diese Patienten finden sich in diesem Heft 2 operative Revisionsmethoden beschrieben, die gleichwertig diese Problematik adressieren.

Als alternatives Operationsverfahren zur Resektionsarthroplastik ist der endoprothetische Ersatz des DSG in den vergangenen Jahren zunehmend in den Fokus des Interesses gerückt. Die ersten Endoprothesensysteme, die auch in dieser Zeitschrift frühzeitig dargestellt wurden [3], haben leider zu hohen Revisionsraten und Explantationen geführt und konnten sich daher nicht etablieren. Aufgrund der kontinuierlichen Weiterentwicklung stehen mittlerweile allerdings verschiedene Prothesensysteme zur Verfügung, die in prospektiven Studien verlässliche und gute mittel- oder sogar langfristige Ergebnisse nachweisen konnten. Letztendlich scheint es für das klinische Ergebnis keinen Unterschied zwischen Resektionsarthroplastik und Endoprothese zu geben. Die bei der Resektionsarthroplastik manchmal sehr lang dauernde Rehabilitationszeit ist bei der endoprothetischen Versorgung jedoch deutlich kürzer, während die Komplikations- und Revisionsrate bei der Endoprothetik höher ist. Die Kritiker der Endoprothetik rücken daher die höheren Kosten bei höherer Komplikationsrate, die Befürworter der Endoprothetik die schnellere Rehabilitationszeit und die verbleibende Rückzugsmöglichkeit im Sinne einer sekundären Resektionsarthroplastik in das Zentrum der Diskussion. Der endoprothetische Ersatz des DSG ist dabei allerdings nur bis zum Stadium III eine erwägenswerte Option in der Palette der operativen Therapiemaßnahmen, da im Stadium IV die zusätzliche Arthrose des STT-Gelenkes nur die Resektionsarthroplastik erlaubt. Der endoprothetische Ersatz des DSG wird in diesem Schwerpunktheft anhand eines Prothesenmodells ohne Wertung gegenüber alternativen Modellen anderer Anbieter dargestellt, wobei die Operationsprinzipien und -schritte übertragbar auf alle Prothesenmodelle sind.

Ich hoffe, dass die Artikel in diesem Schwerpunktheft eine Entscheidungshilfe geben bei der Auswahl der unterschiedlichen, möglichen Techniken in der primären operativen Therapie der DSG-Arthrose und deren Revisionen.

Prof. Dr. med. J. van Schoonhoven