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Fixateur externe: temporäre Fixation und Weichteilmanagement am oberen Sprunggelenk

External fixator: temporary fixation and soft tissue management of the ankle

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Operative Orthopädie und Traumatologie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Operationsziel

Die Transfixierung des oberen Sprunggelenks dient bei hochgradig instabiler Fraktur und/oder kritischen Weichteilverhältnissen zur meist temporären Retention der Reposition mit Wiederherstellung der Länge und Achsen sowie Stabilisierung der Malleolengabel, um eine Redislokation zu vermeiden und Konsolidierung der Weichteile – meist bis zu einer definitiven internen Osteosynthese – zu erzielen. In speziellen Fällen kann der Fixateur als zusätzliche Stabilisierung auch nach abgeschlossener Osteosynthese dienen oder die Fraktur auch im Fixateur externe ausbehandelt werden. Ziel der Operation ist die rasche und weichteilschonende Stabilisierung des oberen Sprunggelenks sowie angrenzender Strukturen.

Indikationen

a) Frakturen des Pilon tibiale; b) sehr distale, extraartikuläre Unterschenkelfrakturen (ohne Option der Pinplatzierung im distalen Fragment); c) Luxationsfrakturen und instabile Malleolarfrakturen mit Subluxationstendenz; d) kritische Weichteilverhältnisse am oberen Sprunggelenk; e) Luxationsfrakturen von Talus, Chopart- und Lisfranc-Gelenk (ggf. mit zusätzlicher transartikulärer Transfixierung).

Kontraindikationen

Ablehnung der Operation durch den bewusstseinsklaren Patienten, vitale Bedrohung durch vorrangig zu versorgende Verletzungen.

Operationstechnik

Perkutane Platzierung von Schanz-Schrauben des entsprechenden Kalibers in den sog. „safe zones“ der Tibia, Metatarsus und ggf. Kalkaneus. Zusätzliche Transfixierung auf Höhe der Chopart- und Lisfranc-Gelenke mit Kirschner-Drähten, soweit erforderlich. Montage der Verbindungsträger mit dem Fuß in Neutralstellung. Essenziell sind neben der Beachtung biomechanischer Grundlagen auch die vorausschauende Platzierung des Fixateur externe unter Berücksichtigung zukünftiger Operationszugänge sowie anatomischer Strukturen mit maximaler Stabilität und Weichteilprotektion.

Weiterbehandlung

Nach initialer Transfixation sind zunächst die weichteilprotektive Lagerung mit milder lokaler Kühlung sowie Bettruhe indiziert. Bei manifestem Kompartmentsyndrom sowie offenen Frakturen mit temporärer Weichteildeckung ist ein Second-look-Eingriff nach 24–72 h obligat. Zur exakten Frakturanalyse und optimalen Planung der definitiven Versorgungsstrategie ist die Indikation zur CT(Computertomographie)-Diagnostik großzügig zu stellen. Der Zeitpunkt der definitiven Versorgung richtet sich dann nach dem lokalen Weichteilbefund sowie dem Allgemeinzustand des Patienten.

Ergebnisse

Das Vorliegen einer Luxation zum Unfallzeitpunkt stellt einen negativen prognostischen Faktor bei Sprunggelenkfrakturen dar. Höhere posttraumatische Arthroseraten finden sich auch bei Trimalleolarfrakturen, insbesondere mit Frakturen der Tibiahinterkante, direkten Knorpelschäden und Syndesmosenrupturen. Bei anatomischer Wiederherstellung der Knöchelgabel und der Gelenkkongruenz lassen sich in 75–89 % gute bis sehr gute Ergebnisse erzielen.

Abstract

Objective of surgery

Joint-spanning transfixation of the ankle joint aims at mostly temporary retention of the reduction, i.e. restoring length and axial alignment and stabilization of the ankle mortise in highly unstable fractures around the ankle and under critical soft tissue conditions. In selected cases, external fixation serves as an additional stabilization also following completed internal fixation or the fracture can be treated in the external fixator. The goal of surgery is to allow quick soft tissue recovery, prevention of redislocation and stabilization of the ankle and adjacent structures.

Indications

a) Fractures of the tibial pilon; b) very distal, extra-articular lower leg fractures (without the option for pin positioning in the distal fragment); c) highly unstable malleolar fractures with tendency to subluxation and dislocation fractures; d) critical soft tissue conditions around the ankle; e) dislocation fractures of the talus, Chopart and Lisfranc joints (if necessary with additional transarticular transfixation).

Contraindications

Missing consent to surgery by the conscious patient, life-threatening general condition by other prioritized injuries.

Surgical technique

Percutaneous pin placement of the appropriate caliber into so-called safe zones of the tibia, metatarsus and calcaneus, as needed. Additional transfixation of the Chopart and Lisfranc joints with K‑wires as needed. Fixation of the struts with the foot in a neutral position. Besides consideration of biomechanical principles, pin placement must be done in anticipation of the definitive stabilization and future approaches respecting the anatomical structures while achieving maximum stability and soft tissue protection.

Postoperative management

Following initial transfixation, elevation of the injured leg for soft tissue protection, local cooling and bed rest are indicated. In cases of compartment syndrome and open fractures with temporary soft tissue coverage, second look surgery after 24–72 h is mandatory. For exact fracture analysis and optimal planning of the definitive surgical strategy, the indications for CT imaging should be generously considered. The timing of definitive care depends on the local soft tissue status and the overall condition of the patient.

Results

The presence of a dislocation at the time of the accident represents a negative prognostic factor for ankle fractures. Higher rates of posttraumatic arthrosis are also found in pilon fractures and trimalleolar fractures, direct cartilage damage and rupture of the syndesmosis. In cases of anatomic reconstruction of the mortice and ankle joint congruence, good to excellent results can be achieved in 75–89%.

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Authors and Affiliations

  1. UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Fetscherstr. 74, 01307, Dresden, Deutschland

    Konrad Kamin,  Stefan Rammelt,  Christian Kleber,  Christine Marx &  Klaus-Dieter Schaser

Authors
  1. Konrad Kamin
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  2. Stefan Rammelt
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  3. Christian Kleber
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  4. Christine Marx
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  5. Klaus-Dieter Schaser
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Corresponding author

Correspondence to Konrad Kamin.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

K. Kamin: A. Finanzielle Interessen: K. Kamin gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Facharzt, Centrum für Orthopädie und Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Dresden | Mitgliedschaft: AO Trauma, D.A.F. S. Rammelt: A. Finanzielle Interessen: Reise- und Übernachtungskosten im Rahmen von AO-Kursen. – Beratungstätigkeit für KLS Martin. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Oberarzt, Sektionsleiter, UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Dresden | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Deutsche Gesellschaft für Biomaterialien (DGBM), Deutsche Assoziation für Fuß und Sprunggelenk, Sektion der DGOU (D.A.F.), American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO Trauma), AO Foot & Ankle Education Taskforce, Ehem. Mitglied AO Foot & Ankle Expert Group. C. Kleber: A. Finanzielle Interessen: Vortragshonorar: AOTrauma Deutschland. – Patent: „CD8 T cell subsets (CD3+8+11a++28-57+ = CD8+ TEMRA, and CD4+8+ double positive T cells) as a risk marker for predicting delayed or incomplete fracture healing and as a therapeutic target to improve the outcome of bone fracture healing. CH 592“. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Geschäftsführender Oberarzt, Ärztlicher Leiter Chirurgische Notaufnahme, UniversitätsCentrum für Orthopädie & Unfallchirurgie (OUC), Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden | Mitgliedschaften und Funktionen in wissenschaftlichen Vereinigungen: Akademie der AO Trauma Deutschland und leitender AOTrauma-Chirurg des OUC, Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Sektion Grundlagenforschung der DGOU, Sektion Notfall‑, Intensiv- und Schwerverletztenversorgung (NIS). C. Marx: A. Finanzielle Interessen: Reise- und Unterbringungskosten: AO Foundation (keine Interessenkonflikte für diesen Artikel). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Ärztin in Weiterbildung, Universitätszentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie UKD, Koordinatorin des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie, Universitätszentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie UKD | Mitgliedschaften: AO, DAF. K.-D. Schaser: A. Finanzielle Interessen: K.-D. Schaser gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Chefarzt, Ärztlicher Direktor, UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Dresden | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), Deutsche Wirbelsäulengesellschaft e. V. (DWG), Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO): AO Trauma, AO Spine.

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Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

K. Dresing, Göttingen,

F. Unglaub, Bad Rappenau

Zeichnungen

R. Himmelhan, Mannheim

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Sie erklären einem Studierenden die Pathogenese sprunggelenknaher Frakturen. Welche Aussage hierzu trifft am ehesten zu?

Frakturen des Pilon tibiale entstehen grundsätzlich durch einen Rotationsmechanismus im oberen Sprunggelenk.

Die Richtung der auf das Sprunggelenk einwirkenden Gewalt spielt für das resultierende Verletzungsmuster nur eine untergeordnete Rolle.

Ein Pronations-Abduktions-Mechanismus ist häufig mit einer Luxation und Instabilität des oberen Sprunggelenks vergesellschaftet.

Bosworth-Verletzungen führen zu einer Luxation der distalen Tibia und Fibula.

Aufgrund des dicken Weichteilmantels sind Weichteilschäden bei sprunggelenksnahen Frakturen sehr selten.

In der Notaufnahme erfolgt die Vorstellung einer gestürzten Person. Augenscheinlich handelt es sich um eine Luxationsfraktur im oberen Sprunggelenk. Welche Sofortmaßnahme sollten Sie am ehesten einleiten?

Sofortige Reposition der Fraktur und anschließende Ruhigstellung bis zur definitiven operativen Versorgung

Retention ohne Reposition im zirkulären Gipsverband bis zur definitiven operativen Versorgung

Sofortige Durchführung einer Computertomographie mit Angiografie

Definitive Osteosynthese am Unfalltag unabhängig vom Weichteilbefund

Lagerung in einer Luftkammerschiene für bis zu 48 h

In der Notaufnahme wird eine Patientin vom Rettungsdienst vorgestellt. Sie hat sich eine Sprunggelenksluxationsfraktur zugezogen, die bereits präklinisch geschlossen repositioniert wurde. Sie planen nun die Art und zeitliche Abfolge der nötigen bildgebenden Diagnostik. Welche Aussage zur Bildgebung bei Frakturen des oberen Sprunggelenks trifft am ehesten zu?

Eine Röntgenaufnahme des Sprunggelenks in 2 Ebenen ist zwingend vor der geschlossenen Reposition erforderlich.

Eine präoperative Computertomographie(CT)-Untersuchung sollte erst nach geschlossener Reposition von Luxationsfrakturen durchgeführt werden.

Eine präoperative Magnetresonanztomographie erlaubt die exakte Beurteilung des posttraumatischen Knorpelschadens.

Ein postoperatives CT ist für die Beurteilung der Fibulalänge entscheidend.

Die intraoperative 3‑D-BV(Bildverstärker)-Untersuchung hat keine therapeutische Relevanz.

Welcher Manifestationsort ist typisch für einen offenen Weichteilschaden bei der Bi- oder Trimalleolarfraktur des oberen Sprunggelenks?

Die Innenknöchelregion

Der Bereich der Tibialis-anterior-Sehne

Distal der Fibulaspitze

Der Bereich des Vorfußes

Über der Achillessehne

Bei welchen Verletzungen besteht prinzipiell eine Indikation zur zusätzlichen Anlage eines Calcaneuspins?

Bei weit distal gelegener Fibulafraktur (Weber A)

Bei tief kontaminierten offenen Frakturtypen

Bei Tibiaschaftfrakturen im medialen Drittel

Bei Übergangsfrakturen des oberen Sprunggelenks bei Jugendlichen

Bei Frakturen des Pilon tibiale

Bei einer Patientin mit einer offenen Sprunggelenksfraktur erfolgte die Anlage eines Fixateur externe sowie die temporärer Deckung mittels synthetischem Hautersatz. Was sollte bei temporär mit synthetischem Hautersatz gedeckten offenen Frakturen nach 24–72 h am ehesten erfolgen?

Die intensive Kühlung direkt auf der Haut

Eine prophylaktische Kompartmentspaltung

Eine Pinumsetzung zur Vermeidung von Pininfektionen

Eine geplante Revision („second look“)

Die Mobilisation unter Vollbelastung

Bei einem 27-jährigen Patienten besteht nach einem Suppinationstrauma eine hoch instabile Malleolarfraktur. Welche zusätzliche Stabilisierung ist hierbei am ehesten indiziert?

Ein zusätzlicher Pin im Os metatarsale 3

Ein zusätzlicher Pin in der Fibula

Ein Calcaneuspin im vorderen Anteil des Calcaneus

Ein zusätzlichen Pin in der Tibia

Ein Calcaneuspin im hinteren Anteil des Tuber calcanei

Welches Gelenk benötigt bei Luxationsfrakturen häufig eine zusätzliche interne Stabilisierung mit transartikulärem Draht?

Das obere Sprunggelenk

Das untere Sprunggelenk

Das Chopart-Gelenk

Das proximale Tibiofibular-Gelenk

Das distale Tibiofibular-Gelenk

Wie heißt die i.d.R. geschlossen irreponible Luxationsfraktur am oberen Sprunggelenk?

Moore-V-Verletzung

Weber-C-Fraktur

Bosworth-Fraktur

Maisonneuve-Fraktur

Pronations-Abduktions-Verletzung

Bei einer Patientin mit Fraktur des Pilon tibiale besteht die Indikation zur Anlage eines Fixateur externe. Während des Aufklärungsgespräches fragt die Patientin Sie nach der Weiterbehandlung nach der Operation. Welche Information hierzu geben Sie ihr am ehesten?

Eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe ist für die Zeit der Immobilisierung des oberen Sprunggelenks indiziert.

Unmittelbar nach der Operation ist die Vollbelastung des operierten Beins erlaubt.

Nach Anlage eines Fixateur externe ist i.d.R. keine weitere Operation notwendig, da er meistens als definitive Versorgung verwendet wird.

Die Indikation zur Durchführung einer Computertomographie-Untersuchung sollte die Ausnahme sein.

Eine zusätzliche interne Stabilisierung der Fraktur ist nicht zulässig.

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Kamin, K., Rammelt, S., Kleber, C. et al. Fixateur externe: temporäre Fixation und Weichteilmanagement am oberen Sprunggelenk. Oper Orthop Traumatol 32, 421–432 (2020). https://doi.org/10.1007/s00064-020-00677-5

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