Arthroskopische Refixation tibialer knöcherner Avulsionsverletzungen des hinteren Kreuzbands mit Faden-Button-Konstrukt

Zusammenfassung

Operationsziel

Wiederherstellung der posterioren Kniestabilität nach tibialer knöcherner Avulsion des hinteren Kreuzbands (HKB) in arthroskopischer Technik mit Faden-Button-Konstrukt.

Indikationen

Solide dislozierte monofragmentäre tibiale HKB-Avulsionen.

Kontraindikationen

Mehrfragmentäre und chronische Fraktursituation, chronische posteriore Instabilität, fortgeschrittene Gonarthrose, hochgradige Weichteilverletzung, Infektion.

Operationstechnik

Rückenlage, Standardarthroskopieportale, posteromediales und -laterales Portal, transseptaler Zugang zum tibialen Ansatz des HKB, Reposition des Avulsionsfragments über HKB-Zielgerät, 2‑fache Bohrung durch den Tibiakopf und das Frakturfragment mit kanüliertem 2,4-mm-Bohrer über HKB-Zielgerät, Einführen eines SutureLasso™ durch den Tibiakopf und das Fragment, Einziehen eines FiberTape™ und Dog Bone, Verknoten des FiberTape über dem anterioren tibialen Dog-Bone-Plättchen.

Weiterbehandlung

Kniestreckschiene mit posteriorem tibialen Support für 6 Wochen, 20 kg Teilbelastung und limitierte Flexion bis 90°, Physiotherapie in Bauchlage ab dem 1. postoperativen Tag, Übergang zur Vollbelastung nach radiologischer und klinischer Kontrolle 6 Wochen postoperativ.

Ergebnisse

Seit 2016 wurden 8 tibiale Avulsionsverletzungen des HKB operativ versorgt. Bei 6 Patienten erfolgte eine Fixation in Fadenankertechnik mit einer modifizierten SutureBridge™ aufgrund einer sehr kleinen oder mehrfragmentären Avulsion. Bei 2 Patienten konnte die hier beschriebene arthroskopische Faden-Button-Technik komplikationslos angewandt werden. Voraussetzung war eine solide monofragmentäre Fraktur. Komplikationen traten nicht auf. Generell macht die arthroskopische Technik eine offene posteriore Präparation unnötig. Sie bietet gering bessere objektive und postoperative Werte bei einer leicht erhöhten Arthrofibroserate verglichen mit offenen Operationstechniken.

Abstract

Objective

To restore the posterior stability of the knee after a tibial posterior cruciate ligament (PCL) avulsion with a suture–button construct.

Indications

Acute solid and monofragment bony avulsion of the tibial PCL insertion.

Contraindications

Chronic condition of avulsion fractures or posterior instability, multifragment avulsions, thin bone pieces, advanced knee osteoarthritis, high-grade soft tissue injury, infection.

Surgical technique

Supine position, all-arthroscopic treatment via posteromedial and posterolateral portal, arthroscopic visualization and fracture reduction, transtibial drilling with a cannulated 2.4 mm drill, reduction of the fragment via FiberTape™ and Dog Bone. Knotting of the tapes against an additional Dog Bone at the anterior aspect of the tibia. Intraoperative x‑ray.

Postoperative management

Knee extension brace with posterior tibial support for 6 weeks, 20 kg partial weight-bearing and restricted flexion up to 90° for 6 weeks, physiotherapy in prone position from the first postoperative day. Full weight bearing after x‑ray and clinical control after 6 weeks.

Results

Since 2016 eight tibial PCL avulsions were treated. In 6 patients a suture–bridge technique via a mini-open approach was performed due to a small or comminuted fracture fragment. In 2 patients an all-arthroscopic technique was performed. No complications. The all-arthroscopic technique requires a solid fragment and enables the surgeon to treat additional pathologies. In general, the arthroscopic technique makes the open posterior approach unnecessary. The arthroscopic techniques achieve slightly higher objective and subjective values compared to the open procedure, despite a higher rate of arthrofibrosis.

Caption Electronic Supplementary Material

Video zur Operationstechnik. (Genauere Beschreibung s. Manuskriptanhang. Mit freundlicher Genehmigung der Abteilung für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar der TU München)

Anhang

Videolegende

Die MRT- und auch die CT-Untersuchung des Kniegelenks zeigen die tibiale knöcherne Avulsion. In der MRT-Untersuchung ist die vollständige Integrität des hinteren Kreuzbands erkennbar.

Die dynamische Untersuchung des Kniegelenks zeigt in der arthroskopischen Betrachtung das „floppy ACL sign“ als Hinweis auf eine hintere Kreuzbandinstabilität. Das Tibiaplateau lässt sich aufgrund der HKB-Insuffizienz nach posterior schieben. Dadurch besteht ein Spannungsverlust des vorderen Kreuzbands (VKB). Dieses Phänomen darf nicht als VKB-Verletzung missinterpretiert werden.

Nach Anlage eines tiefen anteromedialen Portals wird ein Wechselstab unter dem HKB durch die Fossa intercondylaris geschoben. Darüber können der Trokar und die Kamera nach posterior geführt werden. Dies ermöglicht die Visualisierung des posteromedialen Gelenkraums und die unter Sicht durchzuführende Anlage eines posteromedialen Portals (Kanülentechnik).

Eine Verweilkanüle (z. B. PassPort™, Arthrex, Naples, USA) sichert den Zugang. Anschließend erfolgen die Präparation des tibialen Avulsionsfragments und die Darstellung des HKB. Das Septum wird dabei mit einem Hochfrequenzgerät reseziert. So wird eine Verbindung in den posterolateralen Gelenkraum geschaffen. Anschließend kann ebenfalls unter Sicht ein zusätzliches posterolaterales Portal angelegt werden. Dies ermöglicht ein rein posteriores Arbeiten mit einer ständigen Visualisierung des Fragments über das posteromediale Portal und ein unkompliziertes Fadenmanagement über das posterolaterale Portal.

Durch die Fossa intercondylaris hindurch wird dann der HKB-Zielbügel nach posterior geführt. Über diesen lässt sich nun das Fragment stufenlos in das Frakturbett reponieren und die HKB-Fasern können wieder gespannt werden.

Mit einem kanülierten 2,4-mm-Bohrer wird der Tibiakopf von anterior bis durch das reponierte Avulsionsfragment durchbohrt und durch den Bohrer ein Drahtlasso nach intraartikulär geführt. Dies wird mit einer Fasszange nach posterolateral ausgeführt. Außerhalb des Kniegelenks wird zunächst ein FiberLink (Arthrex, Naples, USA) anstelle des Drahtlassos und über diesen dann ein breites reißfestes und doppelt gelegtes FiberTape eingezogen. An seinem U‑förmigen Schlaufenende ist ein Dog Bone-Button (Arthrex, Naples, USA) eingeklemmt. Durch Zug an den nach anterior ausgeführten Tapefäden reponiert das Dog-Bone-Button-Konstrukt das Fragment in die Avulsionszone. Im Fall größerer Fragmente (wie in diesem Fall) ist ein 2. Tunnel für ein weiteres Faden-Button-Konstrukt möglich. Anterior werden die Tapefäden jeweils über einem Dog Bone verknotet.

Die abschließende Arthroskopie erlaubt die nochmalige dynamische Untersuchung. Diese zeigt die Aufhebung der posterioren Schublade und des provozierbaren Phänomens des „floppy ACL“. Die postoperative Röntgenuntersuchung weist die stufenfreie Reposition und korrekte Lage der Fixationsmaterialen nach.