Minimal-invasive Versorgung intraartikulärer Fersenbeinfrakturen mit dem 2‑Punkt-Distraktor

Zusammenfassung

Operationsziel

Fersenbeinfrakturen haben nach offener Reposition ein erhöhtes Risiko für Wundheilungsstörungen. Minimal-invasive Verfahren mit kleinen Inzisionen reduzieren Komplikationen.

Indikationen

Frakturen mit intraartikulärer Stufenbildung des Subtalargelenks von 1–2 mm; Fersenbeinfehlstellung mit Verbreiterung, Varusstellung und Verkürzung; Notfallindikation bei offenen Frakturen und Kompartmentsyndrom.

Kontraindikationen

Fehlende lokale/allgemeine Operationsvoraussetzungen.

Operationstechnik

Standardisierte Lagerung. Wiederherstellung von Achse/Länge mittels 2‑Punkt-Distraktor unter Bildwandlerkontrolle. Einzelfragmentreposition über Stichinzisionen und Manipulierung. Interne Fragmentfixierung mit kanülierten 7,3-mm-Schrauben sowie 4,0-mm-Sustentakulumschrauben.

Weiterbehandlung

Gipsfreie 6‑wöchige Nachbehandlung ohne Belastung; anschließend 6‑wöchige Belastung im Fersenbeinentlastungsschuh unter Physiotherapie; ggf. postoperative Gipsruhigstellung zur Weichteilkonsolidierung oder bei hochgradiger Trümmersituation.

Ergebnisse

Insgesamt 182 gedeckte Verschraubungen bei 212 Fersenbeinfrakturen. Wundkomplikationsrate betrug 2,7 %; bei 4,7 % war eine Sprunggelenkarthrodese erforderlich.

Abstract

Objective

Open treatment of calcaneus fractures often has an increased risk of wound healing. Minimally invasive treatment with small incisions reduces complications.

Indications

Calcaneal fractures with malalignment/comminution >1–2 mm; broadening, varus alignment of the calcaneal length axis or shortening; emergency surgery for open fractures or compartment syndrome.

Contraindications

Local or general contraindications.

Surgical technique

Standardised positioning; restoration of length/axis with 2‑point distractor under fluoroscopic control. Fragment reduction via small incisions. Fixation with 7.3 mm cannulated screws and 4.0 mm sustentaculum screws.

Postoperative management

Cast-free and no weight bearing for 6 weeks; then weight bearing in a heel off-loading shoe for another 6 weeks with physiotherapy; if needed postoperative cast until soft tissue consolidation.

Results

Of 212 calcaneal fractures, 182 were treated with this technique. Wound healing complication rate was 2.7%; 4.7% of patients required secondary arthrodesis of the subtalar joint.

Caption Electronic Supplementary Material

Das Video zeigt den standardisierten Ablauf der minimal-invasiven Versorgung intraartikulärer Fersenbeinfrakturen mit dem 2‑Punkt-Distraktor. Es wird ein Überblick über das Operationsverfahren beginnend von der Lagerung des Patienten und Positionierung des Bildwandlers bis zur korrekten Anwendung des Distraktors und der Fixierung mit Schrauben gegeben. Alle erkennbaren Personen haben ihr Einverständnis zur Veröffentlichung des Videos gegeben. Die Autoren danken der AO-Foundation, Dübendorf und dem Sanitätshaus Schmied, Linz für die Genehmigung zur Verwendung von Bildmaterial.

CME-Fragebogen

Ein 64-jähriger Patient erleidet bei einem Sturz von der Leiter eine intraartikuläre Fraktur des Fersenbeins. Die Fraktur wird nach Durchführung der Computertomographie als Sanders II B klassifiziert. Aufgrund fehlender operativer Kapazitäten kann eine umgehende operative Versorgung nicht erfolgen und der Patient entwickelt blutgefüllte Spannungsblasen. Der Patient ist starker Raucher (1–2 Packungen pro Tag). Welche der folgenden Aussagen trifft zu?

Eine operative Versorgung ist bei Spannungsblasen so rasch wie möglich durchzuführen.

Ein Nikotinabusus stellt eine absolute Kontraindikation zur operativen Versorgung des Fersenbeins dar.

Eine operative Versorgung (ob offen oder minimal-invasiv) sollte erst nach Abheilung der Spannungsblasen erfolgen.

Da der Patient nur eine Sanders-IIB-Fraktur aufweist, ist die Entwicklung einer subtalaren Arthrose nicht zu erwarten.

Eine konservative Therapie führt bei diesem Patienten sicher zu einem befriedigenden Ergebnis.

Die minimal-invasive Technik mit dem 2‑Punkt-Distraktor führt im Vergleich zur offenen Plattenosteosynthese ...

zu anatomisch schlechteren Ergebnissen und darf daher nicht bei schwereren Frakturformen eingesetzt werden.

zu gleich hohen Infektionsraten, da man diese Technik auch bei massiv geschwollenen Zuständen einsetzt und meist zusätzlich Zugänge zur Repositionskontrolle durchführen muss.

zu längeren Operationszeiten, da die Reposition über Stichinzisionen äußerst schwierig ist.

zur Kostenverringerung durch günstigeres Osteosynthesematerial, zur Verkürzung der stationären Behandlung und zu einem geringeren Risiko für sekundäre Eingriffe.

immer zu postoperativen Adhäsionen im Bereich der Schraubenköpfe.

Worauf muss bei der präoperativen Vorbereitung zur minimal-invasiven Therapie mit dem 2‑Punkt-Distraktor besonderes Augenmerk gelegt werden?

Auf das Ausmaß der Varus-Fehlstellung der Fraktur

Auf die lokalen Weichteilverhältnisse des Patienten

Auf das Alter des Patienten

Auf die Begleitverletzungen

Auf die Abflachung des Tubergelenkwinkels

Die Technik der minimal-invasiven Verschraubung ...

ist schneller zu erlernen als die offene Technik, da sich durch die Extension über die Ligamentotaxis die Bruchstücke immer selbst reponieren.

sollte nie bei schweren Frakturformen angewendet werden, da sie nur für unverschobene Frakturen Vorteile zeigt.

zeigt mitunter eine erhöhte Strahlenexposition durch den häufigen Einsatz des Bildverstärkers.

braucht unbedingt den Einsatz von Knochenersatzmaterialien, weil durch die Reposition ein Hohlraum entsteht.

kann die Verbreiterung, Abflachung und Achsverschiebung des Fersenbeins nur durch Einsatz der Fersenbeinklemme ausgleichen.

Ein wesentlicher Schlüssel zum Erfolg der minimal-invasiven Fersenbeinverschraubung liegt darin, dass ...

die präoperative Lagerung exakt sein muss und bei der Bildwandlereinstellung keine Kompromisse eingegangen werden sollten.

zur präoperativen Planung immer eine 3‑D-Rekonstruktion der CT-Untersuchung durchgeführt werden muss.

das Distraktionsgerät außerhalb des Röntgenstrahls liegt.

biomechanisch die Schraubenfixierung einer Plattenfixierung eindeutig überlegen ist und eine sofortige Belastung des Beins möglich ist.

ein isozentrischer Bildwandler angewendet werden muss.

Die notfallmäßige Indikation zur operativen Versorgung der intraartikulären Fersenbeinfraktur besteht, wenn ...

eine Gelenkstufe der posterioren Facette des Subtalargelenks von mehr als 5 mm besteht.

eine Gelenkstufe der anterioren Facette des Subtalargelenks von mehr als 3 mm besteht.

der Böhler-Winkel und der Gissane-Winkel gleich sind.

die Zertrümmerung dermaßen ausgeprägt ist, dass eine subtalare Arthrodese im weiteren Verlauf zu erwarten ist.

es sich um eine offene Fraktur oder ein Kompartmentsyndrom des tiefen Fußkompartments handelt.

Welche Fehlstellungen sind bei der operativen Versorgung der Fersenbeinfraktur tunlichst zu verhindern, um bei Notwendigkeit der Arthodese des unteren Sprunggelenks gute Voraussetzungen zu haben?

Horizontalverkippung (Talus-Tilt), laterales Impingement (Abutment) und Valgusfehlstellung der Fersenbeinlängsachse

Vertikalverkippung (Talus-Tilt), laterales Impingement (Abutment) und Varusfehlstellung der Fersenbeinlängsachse

Horizontalverkippung (Talus-Tilt), mediales Impingement (Abutment) und Varusfehlstellung der Fersenbeinlängsachse

Hallux-valgus-Fehlstellung, um die Abrollbewegung des Fußes bei Arthrodese des Subtalargelenks nicht zu stören

Horizontalverkippung (Talus-Tilt), laterales Impingement (Abutment) und Varusfehlstellung der Fersenbeinlängsachse

Sollte eine subtalare Arthrose eintreten, ist diese ...

durch den Primärschaden bedingt und selbst eine anatomische Rekonstruktion verhindert diese nicht.

klinisch immer auffällig und kann durch wiederholte lokale Injektionen zur Ausheilung gebracht werden.

durch eine subtalare Arthroskopie zu verifizieren, in deren Rahmen man auch eine knorpeltherapeutische Maßnahme treffen kann.

durch orthopädische Schuhzurichtung zu behandeln, da eine Arthrodese die Mobilität des Patienten sehr einschränkt.

bei klinischen Beschwerden und hohem Mobilitätsanspruch des Patienten langfristig durch eine subtalare Arthrodese zu behandeln.

Ein 35-jähriger Patient ohne wesentliche Begleiterkrankungen erleidet bei einem Arbeitsunfall eine intraartikuläre Fersenbeinfraktur mit einer Gelenkstufe von max. 2 mm ohne Achsverschiebung (Sanders I) und Abflachung des Tubergelenkwinkels. Er stellt sich nach konservativer Behandlung vor einem Jahr in einem externen Krankenhaus an Ihrer Abteilung vor. Er weist einen Anlauf- und Belastungsschmerz sowie Druckschmerz über dem unteren Sprunggelenk auf. Das durchgeführte Röntgenbild zeigt Zeichen einer subtalaren Arthrose. Seine Arbeitsfähigkeit ist deutlich eingeschränkt. Welche Maßnahme sollte dem Patienten am ehesten angeraten werden?

Eine intraartikuläre Knorpelaufbautherapie wird die Beschwerden lösen.

Eine Umstellungsosteotomie des Fersenbeins zur Entlastung des unteren Sprunggelenks sollte versucht werden.

Eine orthopädische Schuhzurichtung ist die einzige Möglichkeit der Therapie. Für eine Arthrodese ist der Patient zu jung.

Nach zunächst konservativem Therapieversuch sollte bei Beschwerdepersistenz eine Arthrodese des unteren Sprunggelenks erfolgen.

Nach zunächst konservativem Therapieversuch sollte bei Beschwerdepersistenz eine Arthrodese des oberen Sprunggelenks erfolgen.

Welche Therapieform zeigt hinsichtlich Weichteilkomplikationen das höchste Risiko?

Konservative Therapie mittels Gipsfixierung

Kombinierter medialer und lateraler Zugang

Minimal-invasive Verfahren mit Extensionsgeräten

Mini-open-Zugänge wie der Sinus-tarsi-Zugang

Erweiterter lateraler Zugang mit winkelstabiler Plattenfixierung