Die operative Versorgung der sekundären Coxarthrose bei kongenitaler Hüftluxation (Crowe Typ IV)

Zusammenfassung

Operationsziel

Ziel der Therapie ist die mechanische und funktionelle Stabilisation einer hohen Hüftluxation bei dysplasiebedingter Coxarthrose mittels endoprothetischem Ersatz.

Indikationen

Hüftdysplasie im Erwachsenenalter. Fortgeschrittene symptomatische Coxarthrose. Hohe Hüftluxation gemäß Crowe III/IV. Symptomatische Beinlängendifferenz.

Kontraindikationen

Zerebrospinale Dysfunktionen. Muskeldystrophien. Manifeste Störung des Knochenmetabolismus. Infektion. Immunsupprimierte Patienten.

Operationstechnik

Seitenlage (variabel). Gerade laterale Inzision über dem Trochanter major und Eingehen zwischen dem Vorderrand des M. gluteus maximus und dem Hinterrand des M. gluteus medius, dem sog. Gibson-Intervall. Darstellen des N. ischiadicus und permanente Kontrolle desselben, um hier bei jeglichen Manipulationen, vor allem bei der Reposition des Femurs, einen Traktionsschaden aufgrund erhöhter Spannung zu vermeiden. Trochanter-Flip-Osteotomie und Darstellen der Gelenkkapsel zwischen M. piriformis und M. gluteus minimus. Aufgrund des Hochstands des Femurs kann hier die Identifikation der anatomischen Landmarken erschwert sein. Schrittweise Z-förmige Kapsulektomie der elongierten Kapsel und Darstellen der Primärpfanne, die häufig aufgrund der langzeitigen Luxation des Femurkopfs nur rudimentär ausgebildet ist. Lokalisation des Pfannengrunds bzw. der Tränenfigur. Aufraspeln der Pfanne und Implantation der mit der Pfannengröße konformen Hakendachschale. Fixation der Pfanne je nach Halt und Knochenqualität mit 3–5 Schrauben. Resektion des proximalen Femurs je nach Spannung der Weichteile bis auf Höhe oder sogar unter das Niveau des Trochanter minor. Anschließend Aufraspeln des Femurs und unter steter Spannungskontrolle des N. ischiadicus Reposition des Femurs in die Hüftpfanne; je nach Spannung des N. ischiadicus und der umgebenden Weichteile erfolgt eine Nachresektion des proximalen Femurs. Anfrischen des proximalen Femurs mit dem Meißel zur besseren Konsolidation des Trochanter-major-Fragments. Refixation des Trochanters mittels Cerclage, wobei die Muskulatur des M. gluteus medius an seinem Ursprung am Os ilium oder am muskulotendinösen Übergang am Trochanterfragment etwas mobilisiert werden muss, um den Trochanter major wieder distal am proximalen Femur refixieren zu können.

Weiterbehandlung

Während der Hospitalisierung regelmäßige Behandlung auf der passiven Bewegungsschiene mit maximal 70° Flexion. Keine aktive Abduktion, keine passive Adduktion über die Mittellinie, kein Heben des gestreckten Beins, 10–15 kg Teilbelastung an zwei Unterarmgehstöcken während 8 Wochen. Je nach Compliance des Patienten und intraoperativer Stabilität der Prothese trägt der Patient eine Antiluxationsbandage (in Bern Hohmann-Bandage) für die ersten 6–8 Wochen postoperativ. Anschließend erste klinische und radiologische Nachkontrolle und je nach Konsolidation des Trochanter major schrittweiser Übergang zur Vollbelastung. Thromboseprophylaxe bis zur Vollbelastung.

Ergebnisse

Im beobachteten Zeitraum von 1998–2012 erfolgten insgesamt 28 Hüftprothesenimplantationen bei hoher Hüftluxation im Erwachsenenalter im Stadium Crowe IV, die mit einer Hakendachschale und einer femoralen Verkürzungsosteotomie behandelt wurden. Aktuell liegen von 14 Patienten nach 8 ± 1,2 Jahren (3,5–12 Jahren) klinische Nachuntersuchungen vor. In diesem mittleren Beobachtungszeitraum zeigten sich gemäß Merle-d’Aubigné-Score bei 86 % der operierten Patienten Verbesserungen. Gute bis exzellente Resultate wurden in 71 % der Fälle erreicht. Langzeitergebnisse (< 10 Jahre) stehen bis dato noch aus.

Abstract

Objective

The aim of the therapy is mechanical and functional stabilization of high dislocated hips with dysplasia coxarthrosis using total hip arthroplasty (THA).

Indications

Developmental dysplasia of the hip (DDH) in adults, symptomatic dysplasia coxarthrosis, high hip dislocation according to Crowe type III/IV, and symptomatic leg length inequality.

Contraindications

Cerebrospinal dysfunction, muscular dystrophy, apparent disturbance of bone metabolism, acute or chronic infections, and immunocompromised patients.

Surgical technique

With the patient in a lateral decubitus position an incision is made between the anterior border of the gluteus maximus muscle and the posterior border of the gluteus medius muscle (Gibson interval). Identification of the sciatic nerve to protect the nerve from traction disorders by visual control. After performing trochanter flip osteotomy, preparation of the true actetabulum if possible. Implantation of the reinforcement ring, preparation of the femur and if necessary for mobilization, resection until the trochanter minor. Test repositioning under control of the sciatic nerve. Finally, refixation of the trochanteric crest.

Postoperative management

During hospital stay, intensive mobilization of the hip joint using a continuous passive motion machine with maximum flexion of 70°. No active abduction and passive adduction over the body midline. Maximum weight bearing 10–15 kg for 8 weeks, subsequently, first clinical and radiographic follow-up and deep venous thrombosis prophylaxis until full weight bearing.

Results

From 1995 to 2012, 28 THAs of a Crow type IV high hip-dislocation were performed in our institute. Until now 14 patients have been analyzed during a follow-up of 8 years in 2012. Mid-term results showed an improvement of the postoperative clinical score (Merle d’Aubigné score) in 86 % of patients. Good to excellent results were obtained in 79 % of cases. Long-term results are not yet available. In one case an iatrogenic neuropraxia of the sciatic nerve was observed and after trauma a redislocation of the arthroplasty appeared in another case. In 2 cases an infection of the THA appeared 8 and 15 months after index surgery. No pseudoarthrosis of the trochanter or aseptic loosening was noticed