Minimal-invasive Osteosynthesen von Pilonfrakturen

Zusammenfassung

Operationsziel

Primäres Ziel ist die anatomische Wiederherstellung der tibialen Gelenkfläche und damit Wiederherstellung der Gelenkkongruenz unter Schonung der Weichteile und nachfolgend die frühfunktionelle Nachbehandlung. Hiermit soll die Voraussetzung einer raschen Knochenbruchheilung und einer arthrosefreien Ausheilung geschaffen werden.

Indikationen

Frakturen vom Typ Rüedi I + II oder AO 43-B1, -B2, AO 43-C1, -C2, seltene und relative Indikation sind AO 43-B3- und -C3-Frakturen ohne IIb und III° geschlossenen und offenen Weichteilschaden oder als additive Maßnahme bei Fixateur externe Osteosynthesen

Kontraindikationen

Trümmerfrakturen des Pilon tibial mit geschlossenen und offenen IIb- und III°-Weichteilschäden, ausgedehnter Weichteilschaden (III°)

Operationstechnik

Nach ausgiebiger präoperativer Analyse der konventionellen Röntgen- und Schnittbilder erfolgt intraoperativ die Reposition des oder der Hauptfragmente durch manuellen Zug. Sämtliche Manipulationen am Knochen oder Osteosynthesen werden über kleine Inzisionen erbracht. Hierzu werden nach Inzision der Kutis und alle tiefer gelegenen Weichteilschichten mit der Schere bis zum Periost gespreizt. In die geöffnete Schere werden die Bohrdrähte, Bohrhülsen etc. bis auf den Knochen geführt, um alle Weichteilstrukturen, inklusive Nerven und Gefäße vor Schädigung zu schützen. Mit minimal-invasiv eingebrachten Kirschner-Draht-Joysticks oder mit ebenfalls minimal-invasiv eingebrachten Repositionszangen werden Fragmente reponiert und retiniert. Selten ist die Distraktion mit Distraktor oder Fixateur externe erforderlich.

Entscheidend ist die intraoperative Kontrolle der stufenfreien Wiederherstellung der Gelenkfläche mit dem Bildverstärker in verschiedenen Ebenen, noch effektiver die intraoperative 3-D-Röntgenkontrolle. Alternativ kann die Kontrolle arthroskopisch erfolgen. Nach Zugschraubenosteosynthese mit 3,5-mm- oder 4,5-mm-Schrauben wird der Gelenkblock mit minimal-invasiv eingeschobenen Platten mit dem Schaft verbunden. Unter Röntgenkontrollen werden die Platten am Knochen ausgerichtet und über Inzisionen minimal-invasiv konventionelle oder winkelstabile Schrauben eingebracht.

Weiterbehandlung

Postoperativ ist nach 2- bis 3-tägiger Ruhigstellung des Beins in Orthese oder Cast, aber bereits Mobilisation an Unterarmgehstützen vom 1. postoperativen Tag an, die frühfunktionelle Behandlung indiziert. Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin bis zur vollständigen Mobilisation. Beginnende Entlastung mit Sohlenkontakt für 4–6 Wochen. Danach Auflastung bis zur Schmerzgrenze bis zur Vollbelastung nach spätestens 8 Wochen.

Ergebnisse

Patienten mit minimal-invasiver Osteosynthese am Pilon haben als Vorteil gegenüber konventionellen Techniken die weitere Schonung der Weichteile, keine weitere Beeinträchtigung der Durchblutung und damit bessere Voraussetzungen für eine ungestörte Frakturheilung. Die minimalen Zugänge gestatten ein besseres kosmetisches Ergebnis. Reoperationen und Infekte wurden im Kollektiv von 129 Patienten mit Pilonfraktur nach minimaler Osteosynthese nicht beobachtet. Nach dem Olerud/Molander-Score zeigt sich in der MIO-Gruppe eine deutlich bessere Punktzahl mit 95 Punkten gegenüber 58,91 Punkten bei konventionell versorgten Patienten. MIO als Additiv zum Fixateur externe liegt bei 50 Punkten. In der Untersuchung nach dem Ankle-Hindfoot-Score beträgt der mittlere Wert 64,9 Punkte, für MIO 87,5 Punkte und für MIO plus Fixateur externe 58 Punkte.

Abstract

Objective

The primary aim of minimally invasive osteosynthesis (MIO) is the anatomical reconstruction of the distal tibial articular surface, with preservation of the soft tissue to allow early functional postoperative management. This should lead to a normal bone healing and recovery without arthrosis.

Indications

Fractures type Rüedi I + II or AO 43-B1, -B2, AO 43-C1, -C2, rare and relative indications are fractures of type AO 43-B3 and -C3 fractures without IIb and III° soft tissue injuries. It may also be used as an additional technique for osteosynthesis with external fixators.

Contraindications

Severe comminuted fractures of the pilon with closed or open II and III° soft tissue damage. Severe soft tissue damage (III°).

Surgical technique

An intensive preoperative analysis of conventional X-rays and CT images is necessary to support the indication for MIO of pilon fractures. The first step is reduction of the fracture with axial traction, in some cases with a distractor or external fixator. The definitive reduction is performed with K-wire joysticks or reduction clamps. The key step is the intraoperative X-ray control of the reduction in various planes, if possible with 3D reconstruction. An alternative is also arthroscopic control of the articular reduction. All manipulations are performed via small incisions. After incision of the skin, all layers of soft tissue are smoothly divided with scissors allowing the soft tissue including vessels and nerves to be moved out of the working channel. All instruments and implants (e.g., K-wires, drill sleeve, screws) are introduced between the opened scissor branches. After lag screw osteosynthesis with 3.5 or 4.5 mm conventional screws, the articular block is reduced to the diaphysis and fixed with a minimally invasively inserted plate. Under X-ray control in two planes, the plate is adjusted into position and preliminarily fixed with K-wires. The screws are inserted using the minimally invasive technique.

Postoperative management

Immediate mobilization starting on day 1 with partial weight bearing (sole contact or 12–15 kg) for 4–6 weeks, postoperative protection with orthesis or split cast for 2–5 days depending on degree of swelling, early functional physiotherapy, thrombosis prophylaxis with heparin until complete mobilization. Full weight-bearing depending on fracture type after 6–8 weeks.

Results

Advantages of minimally invasive osteosynthesis of pilon fractures compared to conventional open reduction and osteosynthesis, include protection of the soft tissue and no further disturbances of circulation—ideal prerequisites for undisturbed bone healing. In 129 patients after osteosynthesis of pilon fracture, no reoperations were necessary when using MIO, but reoperation was necessary with other techniques in 17.6% of all patients. In addition, no infections were observed with MIO vs. 13.4% of patients with other techniques. The average Olerud/Molander Score was 95 points for the MIO group vs. 58.91 points for all patients treated, while MIO plus an external fixator received a score of 50 points. The average Ankle Hindfoot Score was 64.9 points, for MIO 87.5 points, and for operations consisting of MIO plus an external fixator 58 points.