Neurolyse des Nervus plantaris lateralis zur Behandlung des Nervenengpasssyndroms am Rückfuß

Zusammenfassung

Operationsziel

Schmerzlinderung im Bereich des Rückfußes durch Dekompression des Nervus plantaris lateralis.

Indikationen

Engpasssyndrom des Nervus plantaris lateralis mit belastungsabhängigen Fersenschmerzen.

Kontraindikationen

Akute entzündliche Veränderungen des Fußes. Hautläsionen am medialen Rückfuß. Relativ: Differentialdiagnostisch unklarer Fersenschmerz. Relativ: Ausgeprägte Knick-Plattfuß-Deformität mit Valgisierung des Rückfußes.

Operationstechnik

Regionalanästhesie und/oder Intubationsnarkose. In Rückenlage und Oberschenkelblutleere Zugang hinter dem Innenknöchel, bis zur medioplantaren Fersenregion verlaufend. Spaltung des Retinaculum flexorum über dem Gefäß-Nerven-Bündel und Identifikation des Nervus tibialis. Präparation nach distal unter Darstellung der Aufzweigung des Nervus tibialis in die Nervi plantares medialis und lateralis. Identifikation des Nervus plantaris lateralis und Dekompression des Nervs bis zur plantaren Fersenregion. Dabei Darstellung des ersten abgehenden Nervenasts („Baxter’s nerve“) unter Spaltung der Faszie über dem Musculus quadratus plantae und dem Musculus flexor digitorum brevis. Nach ausreichender Dekompression Eröffnen der Blutleere und genaue Kontrolle auf Bluttrockenheit. Anlegen weniger adaptierender Nähte des Subkutangewebes und Hautnähte. Postoperativ Anlegen einer Unterschenkelschiene oder Orthese in Neutralstellung.

Weiterbehandlung

Hochlagerung des Fußes. Mobilisation unter Entlastung an Unterarmgehstützen über 5 Tage. Dann zunehmende schmerzadaptierte Vollbelastung bei reizlosen Wundverhältnissen. Benutzung einer konfektionierten weichbettenden Einlage für 3 Monate. Verzicht auf Sprung- und Laufbelastung über 3 Monate.

Ergebnisse

In den Jahren 2006–2008 wurden insgesamt zwölf Patienten (zehn Frauen, zwei Männer) mit einem Engpasssyndrom des Baxter-Nervs operativ versorgt. Bei neun Patienten konnte die Diagnose präoperativ durch elektrophysiologische Untersuchungen bestätigt werden; bei drei Patienten war allein der klinische Befund entscheidend für die Indikationsstellung. Die Patienten wurden klinisch nachuntersucht und beurteilten ihr Schmerzempfinden (visuelle Analogskala [VAS]). Die mittlere Nachuntersuchungszeit betrug 15 Monate. Postoperative Komplikationen traten nicht auf. Eine Patientin entwickelte ein chronisches regionales Schmerzsyndrom. Die Schmerzintensität besserte sich innerhalb der ersten 6 Wochen signifikant (VAS präoperativ durchschnittlich 7,9; VAS postoperativ 3,8) und zeigte bis zum Abschluss des 9. postoperativen Monats noch eine weitere Besserung (VAS 2,1). Zwei Patienten, bei denen präoperativ die Diagnose durch elektrophysiologische Messungen nicht bestätigt werden konnte, beklagten nach durchschnittlich 11 Monaten wieder eine Zunahme der belastungsabhängigen Fersenschmerzen.

Abstract

Objective

Reduction of heel pain by neurolysis of the lateral plantar nerve. Indications Contraindications Surgical Technique Postoperative Management Results

Indications

Heel pain due to an entrapment of the lateral plantar nerve.

Contraindications

Acute inflammatory alterations in the foot. Skin laceration at the medial hindfoot. Relative: heel pain, which could not be assigned to a distinct diagnosis. Relative: flatfoot deformity with hindfoot valgus.

Surgical Technique

Regional anesthesia. Supine position. Tourniquet. Curved skin incision behind the medial malleolus to the medioplantar aspect of the heel. Incision of the flexor retinaculum and careful dissection of the tibial nerve, until the medial and lateral plantar nerves can be clearly identified. Stepwise decompression of the lateral plantar nerve along its course to the medial aspect of the heel. Exposure of the first branch of the lateral plantar nerve (Baxter’s nerve) by dissection of the fascia overlying the quadratus plantae muscle and the flexor digitorum brevis muscle. Release of the tourniquet and hemostasis. Wound closure in layers. Below-knee splint in neutral position of the ankle.

Postoperative Management

Elevation of the concerned leg. Mobilization without weight bearing during the first 5 days. Stepwise increased weight bearing according to the pain level. Soft insoles for 12 weeks. No running or jumping for 12 weeks.

Results

From 2006 to 2008, twelve patients (ten women, two men) were treated with a neurolysis of the lateral plantar nerve. In nine patients, the diagnosis was confirmed neurologically; in three patients, the authors decided to perform the nerve decompression due to clinical findings. The patients were followed up clinically (mean follow-up 15 months) and were asked to estimate their pain level with the visual analog scale (VAS). There were no postoperative complications. One patient developed a complex regional pain syndrome. Pain level decreased significantly within 6 weeks (VAS preoperatively 7.9; VAS postoperatively 3.8) and showed a further pain reduction to VAS 2.1 after 9 months. Two patients complained of recurrent symptoms after a mean of 11 months. In these patients, the initial diagnosis could not be confirmed by electrophysiological measurements.