Posteriore Arthrolyse des oberen Sprunggelenks mit Transfer der Tibialis-posterior-Sehne beim lähmungsbedingten kontrakten Spitzfuß

Zusammenfassung

Operationsziel

Ausgleich der kontrakten Spitzfußstellung im oberen Sprunggelenk zur Harmonisierung des gestörten Gangbilds.

Indikationen

Neurogen bedingter kontrakter Spitzfuß mit/ohne flexible Supinationsstellung des Rückfußes bei ungestörter Funktion der Muskel-Sehnen-Einheit des Musculus tibialis posterior.

Kontraindikationen

Knöchern determinierte Fußstellung, fortgeschrittene Arthrose des oberen Sprunggelenks, Spitzfußstellung im Mittel- und Vorfuß, narbige Veränderungen der Muskel- Sehnen-Einheit des Musculus tibialis posterior, Ulzerationen, Weichteildefekte.

Operationstechnik

In Bauchlage des Patienten Z-förmige Verlängerung der Achillessehne und posteriore Arthrolyse des oberen Sprunggelenks und Subtalargelenks.

In Rückenlage distale Tenotomie der Sehne des Musculus tibialis posterior am Os naviculare. Hervorluxieren der Sehne proximal des Innenknöchels. Transposition des freien Sehnenendes entlang der Tibiahinterfläche durch die Membrana interossea cruris zum distalen Unterschenkel und weiter unter dem Retinaculum extensorum zur Fußwurzel. Reinsertion der Sehne am Os cuneiforme intermedium oder Os cuneiforme laterale.

Weiterbehandlung

Immobilisation des Fußes in Neutralstellung in einem zirkulären Unterschenkelgipsverband oder Walker über 6 Wochen. Nach Beendigung der Immobilisation Versorgung mit einem Heidelberger Winkel. Gangschule sowie aktive und passive Bewegungsübungen.

Ergebnisse

Bei sechs Patienten (Durchschnittsalter 52 Jahre), die in dieser Weise operativ versorgt wurden, bestand der neurogene Spitzfuß im Mittel 8,3 Jahre. 12 Monate nach dem operativen Eingriff wiesen fünf Patienten eine orthograde Fußstellung auf; ein Patient zeigte eine spontane Plantarflexion von 5°. Eine aktive Anspannung der verlagerten Tibialis-posterior-Sehne (MRC-Skala [Medical Research Council] 2/5) konnten vier Patienten durchführen. Die Gesamtbeweglichkeit im oberen Sprunggelenk betrug aktiv 20°, passiv 35°. Beim Gehen ohne Schuhwerk war ein regelrechter Durchschwung des betroffenen Beins zu verzeichnen. Alle Patienten trugen orthopädisches Schuhwerk und waren mit dem Ergebnis des Eingriffs zufrieden.

Abstract

Objective

Realignment of a fixed drop foot to restore gait pattern.

Indications

Drop foot due to various neurologic disorders (cerebral spastic palsy, traumatic nerve palsy, Charcot-Marie-Tooth disease) with/without dynamic equinovarus deformity and undisturbed function of the posterior tibial muscle-tendon unit.

Contraindications

Osseous deformities leading to drop foot, degenerative joint disease of the ankle, flexion deformity of the midfoot, scar adhesions around the muscle-tendon unit of the posterior tibial muscle, functional deficits of the posterior tibial muscle, ulcers, or soft-tissue damage.

Surgical Technique

Prone position: Z-shaped lengthening of the Achilles tendon and open arthrolysis of the posterior ankle and subtalar joint.

Supine position: distal tenotomy of the posterior tibial tendon at the navicular. Exposure of the tendon proximally to the medial malleolus. Transposition of the tendon slip along the posterior tibial surface through the interosseous membrane to the distal lower leg. Further rerouting of the tendon beneath the extensor retinaculum to the midfoot. Reinsertion of the posterior tibial tendon to the second or third cuneiform bone.

Postoperative Management

Immobilization of the ankle in neutral position within a plaster or a walker for 6 weeks, followed by a rigid orthosis and physiotherapy.

Results

Six patients (mean age 52 years) presented with a neurologic fixed drop foot deformity that had developed more than 8.3 years ago. After 12 months, five patients showed a neutral hindfoot position; one patient exhibited a plantar flexion of 5°. Active dorsiflexion was limited in four patients (MRC [Medical Research Council] 2/5) and not visible in one patient. Total range of motion comprised 20° (active) and 35° (passive). During barefoot walking patients showed a regular swing phase of the concerned leg. Patients estimated the overall result as good or excellent.