Z-Plastik und Umleitung der Bizepssehne mit Release der Membrana interossea zur Wiederherstellung der Pronation bei lähmungsbedingten Supinationsfehlhaltungen und -kontrakturen

Zusammenfassung

Operationsziel

Reduzierung der lähmungsbedingten Supinationskontraktur und -fehlhaltung.

Verbesserte Spontanhaltung des von der Lähmung betroffenen Arms und anatomiegerechtere Position von Ulna und Radius.

Verbesserung der Gebrauchsfähigkeit, insbesondere der Tätigkeiten, die eine aktive Pronation erfordern (essen, anziehen, schreiben).

Prävention der wachstumsbedingten Zunahme der Deformität bei geburtstraumatischen Armplexusschäden. Teilweise Wiederherstellung der aktiven Pronation. Indikationen Kontraindikationen Operationstechnik Weiterbehandlung Ergebnisse

Indikationen

Nicht antagonisierte Supination durch den funktionsfähigen Musculus biceps bei Lähmung der Pronatoren als Folge von

– Armplexuslähmungen,

– Poliomyelitis,

– Tetraplegie,

– anderen Lähmungen.

Kontraindikationen

Mögliche Besserung der Lähmung der Pronatoren durch weitere Reinnervation, spontan oder nach neurochirurgischem Eingriff.

Posttraumatisch oder arthrotisch eingesteiftes Ellbogengelenk; das Ausmaß der passiven Pronation bestimmt das postoperative Ergebnis.

Unzureichender Kraftgrad (< M₄) des Musculus triceps (bei inadäquater Trizepsfunktion besteht die Gefahr der Ausbildung einer Ellbogenbeugekontraktur).

Operationstechnik

Die Sehne des Musculus biceps wird dargestellt und Z-förmig gespalten. Der distale Sehnenanteil wird von medial nach lateral um den Radius herumgeführt und umgeleitet. Nach Wiedervereinigung des distalen und proximalen Sehnenanteils behält der Musculus biceps seine ursprüngliche Funktion als Ellbogenbeuger, wirkt durch die Umleitung seiner Ansatzsehne aber als Pronator und nicht mehr als Supinator.

Bei bestehender Kontraktur der Membrana interossea ist eine Erweiterung des Eingriffs mit Release der Membran erforderlich.

Weiterbehandlung

Immobilisation in einem gespaltenen Oberarmgipsverband oder Gilchrist-Verband in 90° Flexionsstellung und Neutralrotation oder Pronation des Unterarms, keine Streckung unter 90°/keine Supination für 6 Wochen. Danach werden die passive Ellbogenstreckung und aktive Pronation sowie Ellbogenbeugung bis zum Erreichen des maximal möglichen Bewegungsausmaßes beübt (Dauer 12–18 Monate); ggf. Versorgung mit einer dynamischen Pronationsorthese.

Ergebnisse

Elf Kinder mit geburtstraumatischer Plexus-brachialis-Läsion und einem durchschnittlichen Alter von 6 Jahren (4–12 Jahre) wurden operiert. In acht Fällen wurde additiv zur Umleitung der Bizepssehne ein Release der Membrana interossea durchgeführt. Der durchschnittliche Beobachtungszeitraum beträgt 36 Monate (10–55 Monate). Die spontane Supinationsfehlhaltung wurde bei allen Patienten zugunsten einer verbesserten Unterarmposition beseitigt: Änderung der Unterarmposition/Zuwachs Pronation 87° (70–100°). 91% der Patienten war postoperativ aktiv eine Pronation mindestens bis zur Neutralstellung möglich, 46% konnten bis 30° und mehr pronieren.

Abstract

Objective

Reduction of paralytic supination posture and contracture of the forearm. Improved spontaneous posture of the paralyzed arm with a more normal anatomic relationship of ulna and radius.

Improvement of the activities of daily living, especially activities requiring active pronation (eating, dressing, writing).

Prevention of recurrence or increase of the deformity during the growth period in obstetric brachial plexus palsy.

Partly restoration of active pronation.

Indications

Unopposed supination by the biceps in the presence of paralysis of the pronators as a result of

– brachial plexus palsy,

– poliomyelitis,

– quadriplegia,

– paralysis from other causes.

Contraindications

Ongoing spontaneous or postoperative nerve regeneration and possible improvement of paralyzed pronators.

Posttraumatic or degenerative ankylosis of the elbow joint; the extent of the preoperative passive pronation determines the postoperative result.

Insufficient power (< M₄) of the triceps (inadequate triceps function can lead to a flexion contracture of the elbow).

Surgical Technique

After exposure of the biceps tendon a long Z-plasty is used to lengthen the tendon and allow its distal segment to be rerouted around the neck of the radius mediolaterally. The tendon ends are sutured. The technique allows the biceps to become a pronator instead of a supinator while preserving its original function of elbow flexion.

In case of interosseous membrane contracture a release of the membrane is necessary.

Postoperative Management

Immobilization in an upper plaster cast or Gilchrist bandage with the elbow in 90° flexion and the forearm in neutral rotation or pronation, no extension below 90° flexion/no supination for 6 weeks.

Passive and active exercises of elbow extension, flexion and pronation until the maximally possible range of motion has been reached (12–18 months); dynamic pronation orthosis, if needed.

Results

Eleven children with obstetric brachial plexus palsy and an average age of 6 years (4–12 years) were operated. In eight cases, besides rerouting of the biceps tendon, a release of the interosseous membrane was performed. Average follow-up time is 36 months (10–55 months). In all patients, an improved and more normal spontaneous posture of the paralyzed forearm resulted: difference of forearm position/increase of pronation 87° (70–100°). 91% of the patients reached an active pronation at least to neutral rotation, 46% were able to pronate up to 30° and more.