Verpflanzung des Musculus pectoralis major zur Wiederherstellung der Ellbogenbeugung bei posttraumatischen Armplexusschäden

Pectoralis Major Muscle Transfer for Reconstruction of Elbow Flexion in Posttraumatic Brachial Plexus Lesions

Zusammenfassung

Operationsziel

Wiederherstellung der aktiven Ellbogenbeugung, Grundvoraussetzung für die bimanuelle Tätigkeit. Ersatz einer fehlenden funktionellen Muskeleinheit durch neurovaskulär gestielte funktionelle Muskeltransposition.

Indikationen

Therapie der zweiten Wahl (erste Wahl bipolare Transposition des Musculus latissimus dorsi nach Zancolli & Mitre, Proximalisierung der Flexor-/Pronatormuskeln auf den distalen Humerus/Steindler-Transfer oder Trizeps-auf-Bizeps-Transposition):

– (Sekundäre) Wiederherstellung der aktiven Ellbogenbeugung bei Läsionen des Plexus brachialis oder Nervus musculocutaneus. – Ersatz des Ellbogenbeuger bei primärem Muskelverlust (Trauma, Tumor).

Kontraindikationen

Mögliche Besserung der Lähmung durch weitere Reinnervation, spontan oder nach neurochirurgischem Eingriff. Posttraumatisch oder arthrotisch eingesteiftes Ellbogengelenk (bei guter Schulter- und Handfunktion kann die Möglichkeit einer Arthrolyse oder sogar Gelenkprothese erwogen werden).

Unzureichender Kraftgrad des Musculus pectoralis major (mindestens M4 erforderlich).

Läsionen der Arteria axillaris mit Einbeziehung der Arteria thoracoacromialis.

Relativ: Gleichzeitige Schädigung der Musculi latissimus dorsi et teres major (fehlende Adduktion im Schulterbereich [thorakohumerale Zangenfunktion]).

Operationstechnik

Distale Muskeltransposition: Transposition des Ursprungs – Pars abdominalis, Pars sternocostalis, Pars clavicularis (unipolarer oder bipolarer, partieller oder kompletter distaler Transfer):

– Unipolare partielle Transposition des Muculus pectoralis major nach Clark. – Bipolare partielle Transposition des Musculus pectoralis major nach Schottstaedt et al.

– Bipolare komplette Transposition des Musculus pectoralis major nach Dautry et al. bzw. Carroll & Kleinmann, evtl. in Kombination mit dem Musculus pectoralis minor.

– Muskel-Haut-Lappenplastik bei zusätzlichem Hautdefekt. Proximale Sehnentransposition: Transposition der Sehnen des Musculus pectoralis.

Weiterbehandlung

Immobilisation in dorsaler Oberarmschiene, einem Gilchrist-Verband oder einer Thorax-Arm-Abduktionsorthese in 90° Flexionsstellung und Supination für 6 Wochen. Progressiver Bewegungsaufbau nach 6 Wochen: Die passive Ellbogenstreckung und aktive Ellbogenbeugung werden bis zum Erreichen des maximal möglichen Bewegungsausmaßes „aus der Schiene heraus“ geübt. Am Ende des 3. Monats sollte ein Reststreckdefizit von 30–40° nicht unterschritten werden (behutsamer Belastungsaufbau, vor allem bei reinnervierter Muskulatur). Obwohl die komplette Ellbogenstreckung das Therapieziel sein muss, kann diese nicht bei allen Patienten erreicht werden. Ein bleibendes Streckdefizit wird häufig für eine kräftigere Ellbogenbeugung in Kauf genommen. Fortführung der physiotherapeutischen Begleittherapie für 12–18 Monate. Postoperative standardisierte Kompressionstherapie, evtl. kombiniert mit Narbentherapie (Silikonauflage).

Ergebnisse

Der Vergleich der eigenen Ergebnisse bei sechs operierten Patienten mit denen in der Literatur zeigt, dass eine adäquate Ellbogenbeugung in Bezug auf Bewegungsausmaß (Ellbogenbeugung > 120°) und Kraftleistung (mindestens 1,5 kg fixiert am Handgelenk über den gesamten Bewegungsraum) in 54–86% zu erwarten ist. Darüber hinaus besteht nur eine geringe Komplikationsrate.

Abstract

Objective

Active elbow flexion is necessary for bimanual tasks. Reconstruction of powerful active elbow flexion. Reconstruction of missing muscle unit by neurovascular pedicled functional muscle transposition.

Indications

Treatment of second choice (first choice bipolar latissimus dorsi transfer according to Zancolli & Mitre, transfer of the flexor/pronator muscle onto the distal humerus, or transposition of the triceps onto the biceps):

– (Secondary) reconstruction of active elbow flexion in case of lesion of the brachial plexus or musculocutaneous nerve.

– Replacement of the elbow flexor muscles in case of primary muscle loss (tumor, trauma).

Contraindications

Ongoing spontaneous or postoperative nerve regeneration. Ankylosis of the elbow joint (in case of good shoulder and hand function, one should consider arthrolysis or even total joint replacement).

Insufficient power of the pectoralis major muscle (< M4). Lesion of the axillary artery involving the thoracoacromial artery.

Relative: concomitant lesion of the latissimus dorsi and teres major muscles (loss of glenohumeral adduction [thoracohumeral pinch].

Surgical Technique

Distal muscle transposition: transposition of the origin – pars abdominalis, pars sternocostalis, pars clavicularis (unipolar or bipolar, partial or complete distal transfer):

– Unipolar partial pectoralis major muscle transposition according to Clark.

– Bipolar partial pectoralis major muscle transposition according to Schottstaedt et al.

– Bipolar complete pectoralis major muscle transposition according to Dautry et al. and Carroll & Kleinmann, respectively, possibly in combination with transfer of the pectoralis minor muscle.

– Myocutaneous flap in case of concomitant skin defect at the upper arm level. Proximal tendon transfer: transposition of the tendinous insertion at the humerus of the pectoralis major muscle.

Postoperative Management

Immobilization for 6 weeks in a dorsal upper arm splint, a Gilchrist bandage or a thorax-arm abduction orthesis with the elbow in 90° flexion and supination.

Early passive motion depending on pain within the sector 90–140°.

Progressive increase of active range of motion after 6 weeks. Protected exercise from “out of the splint” with increasing elbow extension of 10° per week. It is important, that there is still an extension lag of 30–40° at 3 months after transfer, in order to protect the reinnervated muscle and avoid overstretching. Although complete elbow extension should be the aim after 1 year, most patients will keep an extension lag of 20–30°. Physiotherapy must continue for 12–18 months.

Postoperative standardized compression therapy, combined with scar therapy (silicone sheet).

Results

Meta-analysis of the literature and personal results show functional (very good and good) results in 54–86% of patients. There are only few complications.

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Hierner, R., Berger, A. Verpflanzung des Musculus pectoralis major zur Wiederherstellung der Ellbogenbeugung bei posttraumatischen Armplexusschäden. Orthop Traumatol 21, 126–140 (2009). https://doi.org/10.1007/s00064-009-1701-z

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Schlüsselwörter

  • Musculus pectoralis major
  • Neurovaskulär gestielte Lappenplastik
  • Wiederherstellung der Ellbogenbeugung
  • Obere Extremität
  • Schulter
  • Oberarm
  • Ellbogen
  • Plexus-brachialis-Läsion
  • Lähmung

Key Words

  • Pectoralis major muscle transfer
  • Neurovascular pedicled functional muscle transfer
  • Reconstruction of active elbow flexion
  • Upper limb
  • Shoulder
  • Upper arm
  • Elbow
  • Brachial plexus lesion
  • Paralysis