Skip to main content

Advertisement

SpringerLink
Log in

Verpflanzung des Musculus pectoralis major zur Wiederherstellung der Ellbogenbeugung bei posttraumatischen Armplexusschäden

Pectoralis Major Muscle Transfer for Reconstruction of Elbow Flexion in Posttraumatic Brachial Plexus Lesions

  • Published:
Operative Orthopädie und Traumatologie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Operationsziel

Wiederherstellung der aktiven Ellbogenbeugung, Grundvoraussetzung für die bimanuelle Tätigkeit. Ersatz einer fehlenden funktionellen Muskeleinheit durch neurovaskulär gestielte funktionelle Muskeltransposition.

Indikationen

Therapie der zweiten Wahl (erste Wahl bipolare Transposition des Musculus latissimus dorsi nach Zancolli & Mitre, Proximalisierung der Flexor-/Pronatormuskeln auf den distalen Humerus/Steindler-Transfer oder Trizeps-auf-Bizeps-Transposition):

– (Sekundäre) Wiederherstellung der aktiven Ellbogenbeugung bei Läsionen des Plexus brachialis oder Nervus musculocutaneus. – Ersatz des Ellbogenbeuger bei primärem Muskelverlust (Trauma, Tumor).

Kontraindikationen

Mögliche Besserung der Lähmung durch weitere Reinnervation, spontan oder nach neurochirurgischem Eingriff. Posttraumatisch oder arthrotisch eingesteiftes Ellbogengelenk (bei guter Schulter- und Handfunktion kann die Möglichkeit einer Arthrolyse oder sogar Gelenkprothese erwogen werden).

Unzureichender Kraftgrad des Musculus pectoralis major (mindestens M4 erforderlich).

Läsionen der Arteria axillaris mit Einbeziehung der Arteria thoracoacromialis.

Relativ: Gleichzeitige Schädigung der Musculi latissimus dorsi et teres major (fehlende Adduktion im Schulterbereich [thorakohumerale Zangenfunktion]).

Operationstechnik

Distale Muskeltransposition: Transposition des Ursprungs – Pars abdominalis, Pars sternocostalis, Pars clavicularis (unipolarer oder bipolarer, partieller oder kompletter distaler Transfer):

– Unipolare partielle Transposition des Muculus pectoralis major nach Clark. – Bipolare partielle Transposition des Musculus pectoralis major nach Schottstaedt et al.

– Bipolare komplette Transposition des Musculus pectoralis major nach Dautry et al. bzw. Carroll & Kleinmann, evtl. in Kombination mit dem Musculus pectoralis minor.

– Muskel-Haut-Lappenplastik bei zusätzlichem Hautdefekt. Proximale Sehnentransposition: Transposition der Sehnen des Musculus pectoralis.

Weiterbehandlung

Immobilisation in dorsaler Oberarmschiene, einem Gilchrist-Verband oder einer Thorax-Arm-Abduktionsorthese in 90° Flexionsstellung und Supination für 6 Wochen. Progressiver Bewegungsaufbau nach 6 Wochen: Die passive Ellbogenstreckung und aktive Ellbogenbeugung werden bis zum Erreichen des maximal möglichen Bewegungsausmaßes „aus der Schiene heraus“ geübt. Am Ende des 3. Monats sollte ein Reststreckdefizit von 30–40° nicht unterschritten werden (behutsamer Belastungsaufbau, vor allem bei reinnervierter Muskulatur). Obwohl die komplette Ellbogenstreckung das Therapieziel sein muss, kann diese nicht bei allen Patienten erreicht werden. Ein bleibendes Streckdefizit wird häufig für eine kräftigere Ellbogenbeugung in Kauf genommen. Fortführung der physiotherapeutischen Begleittherapie für 12–18 Monate. Postoperative standardisierte Kompressionstherapie, evtl. kombiniert mit Narbentherapie (Silikonauflage).

Ergebnisse

Der Vergleich der eigenen Ergebnisse bei sechs operierten Patienten mit denen in der Literatur zeigt, dass eine adäquate Ellbogenbeugung in Bezug auf Bewegungsausmaß (Ellbogenbeugung > 120°) und Kraftleistung (mindestens 1,5 kg fixiert am Handgelenk über den gesamten Bewegungsraum) in 54–86% zu erwarten ist. Darüber hinaus besteht nur eine geringe Komplikationsrate.

Abstract

Objective

Active elbow flexion is necessary for bimanual tasks. Reconstruction of powerful active elbow flexion. Reconstruction of missing muscle unit by neurovascular pedicled functional muscle transposition.

Indications

Treatment of second choice (first choice bipolar latissimus dorsi transfer according to Zancolli & Mitre, transfer of the flexor/pronator muscle onto the distal humerus, or transposition of the triceps onto the biceps):

– (Secondary) reconstruction of active elbow flexion in case of lesion of the brachial plexus or musculocutaneous nerve.

– Replacement of the elbow flexor muscles in case of primary muscle loss (tumor, trauma).

Contraindications

Ongoing spontaneous or postoperative nerve regeneration. Ankylosis of the elbow joint (in case of good shoulder and hand function, one should consider arthrolysis or even total joint replacement).

Insufficient power of the pectoralis major muscle (< M4). Lesion of the axillary artery involving the thoracoacromial artery.

Relative: concomitant lesion of the latissimus dorsi and teres major muscles (loss of glenohumeral adduction [thoracohumeral pinch].

Surgical Technique

Distal muscle transposition: transposition of the origin – pars abdominalis, pars sternocostalis, pars clavicularis (unipolar or bipolar, partial or complete distal transfer):

– Unipolar partial pectoralis major muscle transposition according to Clark.

– Bipolar partial pectoralis major muscle transposition according to Schottstaedt et al.

– Bipolar complete pectoralis major muscle transposition according to Dautry et al. and Carroll & Kleinmann, respectively, possibly in combination with transfer of the pectoralis minor muscle.

– Myocutaneous flap in case of concomitant skin defect at the upper arm level. Proximal tendon transfer: transposition of the tendinous insertion at the humerus of the pectoralis major muscle.

Postoperative Management

Immobilization for 6 weeks in a dorsal upper arm splint, a Gilchrist bandage or a thorax-arm abduction orthesis with the elbow in 90° flexion and supination.

Early passive motion depending on pain within the sector 90–140°.

Progressive increase of active range of motion after 6 weeks. Protected exercise from “out of the splint” with increasing elbow extension of 10° per week. It is important, that there is still an extension lag of 30–40° at 3 months after transfer, in order to protect the reinnervated muscle and avoid overstretching. Although complete elbow extension should be the aim after 1 year, most patients will keep an extension lag of 20–30°. Physiotherapy must continue for 12–18 months.

Postoperative standardized compression therapy, combined with scar therapy (silicone sheet).

Results

Meta-analysis of the literature and personal results show functional (very good and good) results in 54–86% of patients. There are only few complications.

This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.

Access this article

Log in via an institution

Price excludes VAT (USA)
Tax calculation will be finalised during checkout.

Instant access to the full article PDF.

Institutional subscriptions

Literatur

  1. Alnot J-Y, Oberlin C. Transferts musculaires dans les paralysies de la flexion du coude et de l’extension du coude. Techniques chirurgicales. In: Tubiana R, éd. Traité de chirurgie de la main, tome 4. Paris: Masson, 1991:162–75.

    Google Scholar 

  2. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap: a versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast Reconstr Surg 1979;63:73–81.

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  3. Atkins RM, Bell MJ, Sharrard WJW. Pectoralis major transfer for paralysis of elbow flexion in children. J. Bone Joint Surg Br 1985;67:640–4.

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  4. Beaton DE, Dumont A, Mackay MB, et al. Steindler and pectoralis major flexorplasty: a comparative analysis. J Hand Surg [Am] 1995;20: 747–56.

    Article  CAS  Google Scholar 

  5. Berger A, Flory P-J, Schaller E. Muscle transfer in brachial plexus lesions. J Reconstr Microsurg 1990;6:113–5.

    Article  PubMed  CAS  Google Scholar 

  6. Blix M. Die Länge und die Spannung des Muskels. Scand Arch Physiol 1894;5:149–206.

    Google Scholar 

  7. Botte MJ, Wood MB. Flexorplasty of the elbow. Clin Orthop 1989;254: 110–6.

    Google Scholar 

  8. Brooks DM, Seddon HJ. Pectoral transplantation for paralysis of the flexors of the elbow. J Bone Joint Surg Br 1995;41:36–43.

    Google Scholar 

  9. Brüser P, Noever G. Welches Ergebnis können wir nach einer Bizeps-Ersatzoperation erwarten? Handchir Mikrochir Plast Chir 1988;20:211–7.

    PubMed  Google Scholar 

  10. Carroll RE, Kleinmann WB. Pectoralis major transplantation to restore elbow flexion to the paralytic limb. J Hand Surg 1979;4:501–7.

    CAS  Google Scholar 

  11. Comtet JJ. Mobilité et stabilité de l’épaule. In: Tubiana R, éd. Traité de chirurgie de la main, tome 4. Paris: Masson, 1991:100–13.

    Google Scholar 

  12. Cormack GC, Lamberty BGH. The arterial anatomy of skin flaps, 2nd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994.

    Google Scholar 

  13. Clark JMP. Reconstruction of biceps brachii by pectoral muscle transplantation. Br J Surg 1946;34:180–1.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  14. Dautry F, Apoil A, Moinet F, et al. Paralysie radiculaire supérieure du plexus brachial, traitement par transposition musculaire associée. Rev Chir Orthop 1977;63:399–407.

    Google Scholar 

  15. Freeman JL, Walker EP, Wilson JSP, et al. The vascular anatomy of the pectoralis major myocutaneous flap. Br J Plast Surg 1981;34:3–10.

    Article  PubMed  CAS  Google Scholar 

  16. Freilinger G, Frey M. Funktionelle Muskeltransplantation. In: Weber U, Greulich M, Sparmann M. Hrsg. Orthopädische Mikrochirurgie. Stuttgart: Thieme, 1993:147–71.

    Google Scholar 

  17. Ghahremani S, Khosravi Nejad AA. Restoring elbow flexion by pectoralis major transplantation in war-injured patients. Microsurgery 1996;17:97–101.

    Article  PubMed  CAS  Google Scholar 

  18. Goldner JL. Tendon transfer for irreparable peripheral nerve injuries at the upper extremity. Orthop Clin North Am 1974;5:343–75.

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  19. Guilleminet M, Cognat M. Remote result of a transplantation of the pectoralis major for paralysis of the flexors of the elbow. Lyon Chir 1959;55:753–4.

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  20. Hierner R, Berger A. Freie funktionelle Muskeltransplantation im Bereich der oberen Extremität. In: Berger A, Hierner R, Hrsg. Plastische Chirurgie, Bd IV: Extremitäten. Berlin-Heidelberg: Springer, 2008:289–317.

    Google Scholar 

  21. Hierner R, Berger A, Kleinschmidt L. Läsionen des Plexus brachialis. In: Martini AK, Hrsg. Orthopädie und orthopädische Chirurgie, Bd V: Ellbogen und Hand. Stuttgart: Thieme, 2003:8.8–47.

    Google Scholar 

  22. Hohmann G. Ersatz des gelähmten Biceps brachii durch den Pectoralis major. Münch Med Wochenschr 1918;45:1240–1.

    Google Scholar 

  23. Holtman B, Wray RC, Lowrey R, et al. Restauration of elbow flexion. Hand 1975;7:256–61.

    Article  Google Scholar 

  24. Hueston JT, McConchie HA. A compound pectoral flap. Aust N Z J Surg 1968;38:61–3.

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  25. Lange F. Die epidemische Kinderlähmung. München: Lehmann, 1931.

    Google Scholar 

  26. Lanz T von, Wachsmuth W. Praktische Anatomie, 1. Bd/3. Teil: Arm, 2. Aufl. Berlin-Göttingen-Heidelberg: Springer, 1959.

    Google Scholar 

  27. LeCoeur P. Procédés de restauration de la flexion du coude paralytique par transplantation du petit pectoral. Rev Chir Orthop 1967;53:357–72.

    Google Scholar 

  28. Mantkelow RT, McKee NH, Vettese T. An anatomical study of the pectoralis major muscle as related to functioning free muscle transplantation. Plast Reconstr Surg 1980;65:610–5.

    Google Scholar 

  29. Mathes SJ, Nahai F. Reconstructive surgery — principles, anatomy & technique. New York: Churchill Livingstone, 1997.

    Google Scholar 

  30. Matory WE, Morgan WJ, Breen T. Technical considerations in pectoralis major transfer for treatment of the paralytic elbow. J Hand Surg [Am] 1991;16:12–8.

    Article  Google Scholar 

  31. Morain WD, Colen LB, Hutchings JC. The segmental pectoralis major muscle flap: a function preserving procedure. Plast Reconstr Surg 1985;75:825–30.

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  32. Narakas A. Examen du patient et de la fonction des divers groupes musculaires du membre supérieur. Critères d’évaluation des résultats. In: Alnot JY, Narakas A, éds. Les paralysies du plexus brachial. Paris: Expansion Scientifique Française, 1989:49–64.

    Google Scholar 

  33. Reid CD, Taylor GI. The vascular territory of the acromiothoracic axis. Br J Plast Surg 1984;37:194–212.

    Article  PubMed  CAS  Google Scholar 

  34. Richards RR. Operative treatment of irreparable lesions of the brachial plexus. In: Gelbermann RH, ed. Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia: Lippincott, 1992:1303–27.

    Google Scholar 

  35. Rüdigier J. Motorische Ersatzoperationen der oberen Extremität, Bd 1: Schultergürtel, Oberarm, Ellbogen. In: Buck-Gramcko D, Nigst H, Hrsg. Bibliothek für Handchirurgie. Stuttgart: Hippokrates, 1991:1–102.

    Google Scholar 

  36. Schottstaedt ER, Larsen LJ, Bost FC. Complete muscle transposition. J Bone Joint Surg Am 1955:37:897–918.

    PubMed  Google Scholar 

  37. Schulze-Berge V. Ersatz der Beuger des Vorderarmes (Bizeps und Brachialis) durch den Pectoralis major. Dtsch Med Wochenschr 1917;43:433.

    Google Scholar 

  38. Seddon HJ. Transplantation of pectoralis major for paralysis of the elbow. Proc R Soc Med 1949;43:837.

    Google Scholar 

  39. Segal A, Seddon HJ, Brooks DM. Treatment of paralysis of the flexors of the elbow. J Bone Joint Surg Br 1959;41:44–50.

    PubMed  Google Scholar 

  40. Sharzer LA, Kalisman M, Silver CE, et al. The parasternal paddle: a modification of the pectoralis major myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1981;67:753–62.

    Article  PubMed  CAS  Google Scholar 

  41. Solomons M, Cvitanich M. A one-stage shoulder arthrodesis and Brooks Seddon pectoralis major to biceps tendon transfer for upper brachial plexus injuries. J Hand Surg Eur 2007;32:18–23.

    Article  CAS  Google Scholar 

  42. Tobin GR. Pectoralis major segmental anatomy and segmentally split pectoralis major flap. Plast Reconstr Surg 1985;75:814–24.

    Article  PubMed  CAS  Google Scholar 

  43. Truchet P, Perreau J. Paralysis of brachial plexus: arthrodesis of the shoulder and transplantation of the muscle pectoralis major for flexion of the elbow. Lyon Chir 1952;47:248–9.

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  44. Tsai TM, Kalisman M, Kleinert HE. Restoration of elbow flexion by pectoralis major and pectoralis minor transfer. J Hand Surg 1983;8:186–90.

    CAS  Google Scholar 

  45. Van den Kerckhove E, Hierner R, Degreef H, et al. Possibilities and results of scar and compression treatment after free flap surgery. Chirurgica 2006;101:27.

    Google Scholar 

  46. Zancolli E, Mitre H. Latissimus dorsi transfer to restore elbow flexion. An appraisal of eight cases. J Bone Joint Surg Am 1973;55:1265–75.

    PubMed  CAS  Google Scholar 

Download references

Author information

Authors and Affiliations

  1. Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie, Zentrum für Interdisziplinäre Rekonstruktive Chirurgie, Replantation, Mikrochirurgie, Körperformung, Narbentherapie und Verbrennung, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen, Essen, Germany

    Robert Hierner

  2. Professor emeritus, Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Schwerverbranntenzentrum der Medizinischen Hochschule Hannover, Hannover, Germany

    Alfred Berger

  3. Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie, Zentrum für Interdisziplinäre Rekonstruktive Chirurgie, Replantation, Mikrochirurgie, Körperformung, Narben therapie und Verbrennung Universitätsklinikum Essen Universität Duisburg-Essen, Hufelandstraße 55, 45147, Essen, Germany

    Robert Hierner

Authors
  1. Robert Hierner
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  2. Alfred Berger
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

Corresponding author

Correspondence to Robert Hierner.

Rights and permissions

Reprints and permissions

About this article

Cite this article

Hierner, R., Berger, A. Verpflanzung des Musculus pectoralis major zur Wiederherstellung der Ellbogenbeugung bei posttraumatischen Armplexusschäden. Orthop Traumatol 21, 126–140 (2009). https://doi.org/10.1007/s00064-009-1701-z

Download citation

  • Published:

  • Issue Date:

  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00064-009-1701-z

Schlüsselwörter

Key Words

Search

Navigation