Die distal gestielte Arteria-suralis-Insellappenplastik zur Deckung posttraumatischer Defekte an distalem Unterschenkel, Sprunggelenk und Ferse

Zusammenfassung

Operationsziel

Funktionell suffiziente Deckung von Weichteildefekten in der Problemregion des distalen Unterschenkels, Sprunggelenks und der Ferse unter Vermeidung einer freien, mikrovaskulär reanastomosierten Lappenplastik.

Indikationen

Posttraumatische, ggf. nach Komplikationen, wie z.B. Infekt oder Hautnekrosen, entstandene Weichteilschäden ≤ 10 cm Durchmesser an distalem Unterschenkel, Sprunggelenk und Ferse mit freiliegenden Knochen-, Sehnen- oder Gelenkstrukturen unter Einbeziehung von Risikopatienten (Diabetes mellitus Typ 1 oder 2 und/oder nicht verbesserungsfähige arterielle Verschlusskrankheit [AVK] bis einschließlich Stadium IIb).

Kontraindikationen

Relativ: Defektdurchmesser > 10 cm.

Absolut: Kritische Ischämie (AVK Stadien III und IV).

Operationstechnik

Zentrieren des Suralislappens über der Vena saphena parva. Fasziokutane Lappenhebung von proximal nach distal. Präparation des 3 cm breiten und bis 15 cm langen adipofaszialen Lappenstiels in lipofaszialer Technik über eine gerade Hautinzision vom distalen Lappenpol aus nach distal. Stielrotationspunkt 5 cm kranial des Außenknöchels. Lappenpassage in den Defekt über subkutanen Tunnel oder durchtrennte Gewebsbrücke. Verschluss der Hautinzision (Stielpräparation), Spalthautdeckung des Hebedefekts.

Weiterbehandlung

Ruhigstellung im gut gepolsterten Unterschenkelliegegipsverband für etwa 10 Tage.

Ergebnisse

Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden elf von zwölf Patienten mit einer Arteria-suralis-Lappenplastik, darunter sechs Risikopatienten, durchschnittlich 3,7 Jahre postoperativ nachuntersucht. Das Durchschnittsalter lag bei 54,9 Jahren (28–80 Jahre).

Das Ziel der Defektdeckung gelang in allen zwölf Fällen. Zehn der zwölf Lappenplastiken heilten primär reizlos im Defekt ein, bei zwei Patienten wurden Zusatzmaßnahmen erforderlich (Spalthauttransplantation, Nekrosenabtragung). Alle nachuntersuchten Patienten waren mit dem Resultat des primären Operationsziels, der Wiederherstellung des Weichteilmantels, zufrieden. Als Kritikpunkte wurden Gefühlsabschwächung im Versorgungsgebiet des Nervus suralis (viermal), ästhetische Beeinträchtigung (zweimal) und Neuromschmerzen proximal des Hebedefekts (einmal) angegeben.

Abstract

Objective

Stable coverage of soft-tissue defects in the critical regions of the distal lower leg, ankle and heel by avoidance of a microsurgically transplanted free flap.

Indications

Soft-tissue defects ≤ 10 cm in diameter – either by trauma or complications (skin necrosis, infection) – on the distal lower leg, ankle or heel with exposed osseous, tendinous or articular structures including high-risk patients (diabetes mellitus type 1/2 and/or arterial vascular disease including stage IIb, not capable of improvement).

Contraindications

Relative: diameter of defect > 10 cm.

Absolute: critical ischemia (arterial vascular disease stages III and IV).

Surgical Technique

Outlining of the sural island flap directly over the small saphenous vein. Fasciocutaneous flap elevation proceeding in a proximal-distal direction. Lipofascial dissection of the 3 cm wide and up to 15 cm long neurovascular pedicle after longitudinal skin incision starting at the distal border of the island flap and running distally. Point of pedicle rotation 5 cm above the tip of the fibula. Flap passage into the defect through subcutaneous tunnel or after incision of the soft tissue between defect and donor site. Skin closure over region of pedicle dissection, meshed skin grafting of donor site.

Postoperative Management

Immobilization of the lower leg in a well-padded cast over a period of about 10 days.

Results

In a retrospective study, eleven out of twelve patients (including six high-risk patients) with a distally based sural neurocutaneous flap were examined on average 3.7 years postoperatively. The mean age was 54.9 years (28–80 years).

A stable coverage of the defect was achieved in all twelve patients. In ten of twelve sural flaps the defect site was closed by primary wound healing, additional procedures were necessary in two cases (meshed skin grafting of flap border, excision of skin necrosis). All patients examined were satisfied with the result of the primary operative target, the stable coverage of the defect. Stated disadvantages were loss of sensation in the area of sural nerve function (four times), aesthetic impairment (twice), and pain resulting from sural nerve neuroma above donor site (once).