Primäre Arthrodese des oberen Sprunggelenks nach nicht rekonstruierbarer Trümmerfraktur der distalen Tibia (Pilonfraktur)

Zusammenfassung

Operationsziel

Arthrodese des oberen Sprunggelenks in plantigrader Stellung. Nach hochenergetischem Trauma mit segmentalem Knochenverlust: Kortikotomie der proximalen Tibia und Segmenttransport mit dem Ilisarov-Fixateur zum Längenausgleich.

Indikationen

Posttraumatische Zerstörung der distalen Tibiagelenkfläche, häufig nach offener Unterschenkelfraktur vom Typ IIIC.

Kontraindikationen

Gleichzeitige und gleichseitige Fußverletzung, die eine Mobilisation des Patienten nach ausgeheilter Arthrodese verhindern würde.

Verletzung des Nervus tibialis posterior mit nachfolgender Gefühllosigkeit der Fußsohle.

Nicht rekonstruierbare Weichteilschäden am Unterschenkel.

Fehlende Mitarbeit des Patienten bei der postoperativen Behandlung.

Fortgeschrittenes Alter.

Ausgeprägte Osteoporose.

Akute Infektion.

Operationstechnik

Standardtechnik: Ventromedialer Längsschnitt. Entfernung der knorpeligen Gelenkflächen des zerstörten oberen Sprunggelenks. Einbringen von Ilisarov-Drähten durch die distale Fibula, den Talushals und den Taluskörper. Durch Stichinzisionen werden 5 mm dicke „Halbnägel“ senkrecht zur Facies medialis der Tibia platziert. Optional kann ein 1,8-mm-Ilisarov-Draht von lateral nach medial in die proximale Tibiametaphyse gebohrt werden.

Kallusdistraktion-/Ilisarov-Segmenttransport: Zugang durch eine ventromediale Inzision oder Erweiterung der Verletzungswunde. Entfernung von residualen Knochenfragmenten der distalen Tibia, die den Segmenttransport blockieren könnten. Vaskularisierte kleinere Knochenfragmente, die den Transport nicht behindern, sollten belassen werden. Anbringen von zwei Ilisarov-Ringen an der proximalen Tibia. Osteoklasiebohrung der proximalen Tibiametaphyse 1 cm distal der Tuberositas tibiae und Vervollständigung der Knochendurchtrennung mit dem Ilisarov-Meißel. Verspannen des Ilisarov-Fixateurs und Mobilisation unter Vollbelastung. Beginn der Distraktion 14 Tage nach der Kortikotomie mit 0,5–1 mm pro Tag, abhängig vom Patientenalter. Nach dem Anschluss an den Talus folgt die Arthrodese.

Ergebnisse

Zwischen Januar 1993 und September 1996 wurden vier Patienten (zwei Frauen, zwei Männer) mit schweren, nicht rekonstruierbaren Frakturen der distalen Tibiagelenkfläche behandelt. Eine Kallusdistraktion mit Segmenttransport war bei drei Patienten notwendig. Das Alter der Patienten lag zwischen 19 und 68 Jahren, im Mittel bei 45,7 Jahren. Die mittlere Nachuntersuchungszeit betrug 6,6 Jahre (4 Jahre und 9 Monate bis 7 Jahre und 4 Monate). Bei drei Patienten mit Segmenttransport betrug die Länge der Behandlung im Mittel 54,4 Tage/cm. Die mittlere Transportstrecke lag bei 6 cm (4,5–8,5 cm).

Abstract

Objective

Ankle arthrodesis in a plantigrade position. In high-energy open injuries with segmental bone loss: proximal tibial metaphyseal corticotomy with distal Ilizarov bone transport for compensation of leg length discrepancy.

Indications

Posttraumatic loss of the tibial plafond, usually resulting from open fracture type IIIC.

Contraindications

Ipsilateral foot injuries impairing ambulation after fusion.

Severe injury to the posterior tibial nerve with absent plantar sensation.

Soft-tissue injury not manageable surgically.

Inadequate patient compliance.

Advanced age.

Severe osteoporosis.

Acute infection.

Surgical Technique

Standard technique: anteromedial longitudinal incision. Removal of remaining articular cartilage. Passing of Ilizarov wires through the distal fibula, talar neck and body. Placement of 5-mm half-pins through stab incisions, perpendicular to the medial face of the tibial shaft. A lateral to medial 1.8-mm Ilizarov wire in the proximal tibial metaphysis is optional.

Callus distraction/Ilizarov bone transport: exposure through an anteromedial incision or transverse traumatic wound. Removal of small residual segment of tibial plafond blocking transport. Retain small vascularized bone fragments not blocking transport. For Ilizarov external fixation, two rings in the proximal tibial region. Drill osteoclasis of the tibial metaphysis 1 cm distal to the tibial tuberosity and complete with Ilizarov osteotome. Secure the Ilizarov threaded rods or clickers. Weight bearing as tolerated. Begin distraction 14 days after corticotomy at a rate of 0.5–1 mm per day depending on patient’s age. After docking: Ilizarov ankle arthrodesis.

Results

Between January 1993 and September 1996, four patients (two men, two women) with severe, nonreconstructable fractures of the tibial plafond were treated. Callus distraction and Ilizarov bone transport in three patients. Age range 19–68 years (average age 45.7 years). Mean follow-up 6.6 years (4 years 9 months to 7 years 4 months). Average duration of the entire treatment in external fixation 54.4 days/cm for the three bone distraction patients. Mean transport 6 cm (4.5–8.5 cm). One patient required repeat ankle arthrodesis.