Der vordere Zugang zu Becken und Hüftgelenk

Zusammenfassung

Operationsziel

Schonende, übersichtliche Darstellung des vorderen Beckenpfeilers und ventralen Hüftgelenks über einen Zugang zwischen dem Innervationsgebiet des Nervus femoralis (Musculi satorius und rectus femoris) und des Nervus gluteus superior (Musculi tensor fasciae latae, gluteus medius und gluteis minimus), aber auch zwischen der Blutversorgungsgebiet aus der Arteria iliaca externa (medial) und der Arteria iliaca interna (lateral).

Indikationen

Alle Beckenosteotomien und Pfannendachplastiken.

Hüftgelenkrevisionen bei vorderer Labrumpathologie.

Femurkopffrakturen.

Frakturen des vorderen Hüftpfeilers, der vorderen Pfannenwand sowie hohe Querfrakturen des Azetabulums.

Kontraindikationen

Keine.

Operationstechnik

Hautinzision entlang dem Beckenkamm, über die Spina iliaca anterior superior und in einem Bogen nach lateral auf den proximalen Oberschenkel. Eingehen zwischen Musculus sartorius und Musculus tensor fasciae latae. Osteotomie und Umklappen der Spina iliaca anterior superior nach medial. Subperiostales Ablösen der Bauchmuskulatur vom Beckenkamm und des Musculus iliacus von der Beckeninnenseite. Durchtrennen der Ursprungssehnen der beiden Rektusköpfe. Ablösen des Musculus iliocapsularis nach medial. Unterfahren der Psoassehne. Weghalten des Weichteilmantels nach medial. Darstellen des Pfannengrundes auf der Beckeninnenseite durch Inzision des Periosts an der Ventralfläche der azetabulären Vorderwand und Abschieben nach medial. Darstellen der Beckenaußenseite durch Ablösen der Ursprünge der Musculi tensor fasciae latae, gluteus medius und gluteus minimus. Verschluss durch sorgfältige anatomische Rekonstruktion aller abgelösten Strukturen.

Ergebnisse

Bei den bisher ca. 700 Patienten, bei denen der Smith-Petersen-Zugang zur Durchführung einer periazetabulären Osteotomie benutzt wurde, traten nur wenige zugangsspezifische Probleme auf. Vorübergehende Nervenläsionen betrafen den Nervus femoralis (n = 1), den Nervus ischiadicus (n = 5) und sehr häufig den Nervus cutaneus fmoris lateralis (30%). Die Dysästhesien waren jedoch stets regredient und bedurften nie einer speziellen Behandlung. Die Narbe wird in ihrem Anteil distal der Spina iliaca anterior superior regelmäßig breit, da sie die Langer'schen Hautlinien kreuzt. Drei junge Patientinnen ließen eine Narbenkorrektur vornehmen. Gefäßläsionen wurden nicht beobachtet. Heterotope Ossifikationen relevanten Ausmaßes (Einschränkung der Hüftbeugung auf < 90°) traten bei sechs Patienten auf und mussten bei fünf Patienten entfernt werden. Zu derart ausgeprägten Ossifikationen kommt es nur, wenn die Abduktoren vollständig von der Beckenaußenseite abgelöst werden, wie dies bei einer ersten Gruppe von 75 Patienten der Fall war. Mit einer Modifikation des Zugangs konnte diese Komplikation zuverlässig – ohne zusätzliche medikamentöse Prophylaxe – vermieden werden. Allgemeine Komplikationen wie Wundinfektion, Hämatom, tiefe Venenthrombose und Embolie waren insgesamt selten und in ihrer Häufigkeit mit der allgemeinen Hüft- und Beckenchirurgie vergleichbar.

Abstract

Objective

Exposure of the anterior pelvic column and the anterior hip in the internervous plane between the femoral nerve (sartorius and rectus muscle) and the superior gluteal nerve (tensor fasciae latae, gluteus medius, and gluteus minimus muscle) as well as between the blood supply of the external (medial) and internal iliac artery (lateral).

Indications

All pelvic osteotomies.

Shelf procedures.

Anterior labral lesions.

Fractures of the femoral head, anterior column, anterior acetabular wall, and high transverse acetabular fractures.

Contraindications

None.

Surgical Technique

Incision along the iliac crest, over the anterosuperior iliac spine to the lateral aspect of the proximal thigh. Separation of sartorius and tensor fasciae latae. Osteotomy and medial reflection of the anterosuperior iliac spine. Subperiosteal detachment of the abdominal muscles and the iliacus muscle. Division of both origins of the rectus. Elevation of the iliocapsular muscle and the psoas tendon. Incision and medial retraction of the periosteum at the anterior surface of the anterior acetabular wall to expose the acetabular floor. Detachment of the tensor fasciae latae, gluteus medius, and gluteus minimus muscles to expose the outer ilium.

Results

To date, this modified Smith-Petersen approach has been used in approximately 700 periacetabular osteotomies. Complications: transient femoral (n =1), sciatic (n = 5), and lateral femorocutaneous (30%) nerve deficits. Distal aspect of the scar always large, revision rare (n = 3). No vascular injuries. Resection of heterotopic ossification in five of six patients. Very low rates of infection, hematoma, deep thrombophlebitis, and embolism.