Ausgewählte juristische Aspekte der Medizin am Lebensende

Zusammenfassung

Das Recht unterscheidet zwischen mehreren Formen der vorsätzlichen Beteiligung an lebensverkürzenden bzw. -beendenden Handlungen („Sterbehilfe“). Die Therapiebegrenzung ist erlaubt bzw. sogar geboten, wenn die Voraussetzungen für einen ärztlichen Heileingriff nicht mehr vorliegen. Dagegen ist die aktiv-direkte Tötung (auf Verlangen) kategorisch verboten (§ 216 Strafgesetzbuch, StGB). Im Rahmen des „Grundrechts auf selbstbestimmtes Sterben“ gibt es inzwischen jedoch eine deutliche Tendenz, den strafbaren Bereich einzugrenzen. Für den assistierten Suizid hat sich, sofern „freiverantwortlich“, dieser liberale Zeitgeist bereits durchgesetzt. Für die leidmindernde Schmerztherapie dürfen Risiken im Licht des Lebensschutzes eingegangen werden; jedoch bedarf es auch hier einer Legitimation durch (mutmaßliche) Einwilligung. Herausforderungen bestehen bei der Ermittlung und Umsetzung des (mutmaßlichen) Patientenwillens in (suizidalen) Notfallsituationen, insbesondere die Beachtung autonom gefasster Entscheidungen zum Tode.

Abstract

The law distinguishes between several forms of intentional participation in life-shortening or life-ending acts (“euthanasia”). Therapy limitation is permitted or even required if the prerequisites for a medical intervention are no longer present. In contrast, active-direct killing (upon request) is categorically prohibited (§ 216 “Strafgesetzbuch” [StGB]). Considering the “fundamental right to self-determined dying”, however, there is now a clear tendency to narrow the scope of punishable offences. This liberal “spirit of time” has already prevailed for assisted suicide, provided that it is carried out in a “freely responsible” manner. For pain therapy to reduce suffering, risks may be taken in light of the protection of life; however, here too, legitimization is required through the principle of actual or at least presumed consent. There are challenges in assessing and executing the patient’s will in (suicidal) emergency situations, especially the adherence to autonomously made decisions on death.

CME-Fragebogen

Sie kommen als Notarzt in die Wohnung einer 84 Jahre alten Dame, die nicht ansprechbar und insuffizient atmend in ihrem Sofa sitzt. Welche Antwort zum richtigen Umgang mit dem (mutmaßlichen) Patientenwillen trifft am ehesten zu?

Wenn Sie suizidverdächtige Schnittverletzungen an den Handknöcheln, ansonsten jedoch keine weiteren Anhaltspunkte feststellen, müssen Sie aufgrund des mutmaßlichen Patientenwillens lebenserhaltende Maßnahmen unterlassen.

Da die Einwilligung durch die Patientin oder einen berechtigten Stellvertreter zwingende Voraussetzung auch im Notfall ist, müssen Sie zuerst die (stellvertretende) Einwilligung zur Durchführung von Notfallmaßnahmen einholen.

Wenn die Patientin suizidale Verletzungen aufweist, ist eine vorliegende und Reanimationsmaßnahmen untersagende Patientenverfügung nicht zu berücksichtigen.

Sobald zeitkritische lebenserhaltende Maßnahmen initiiert oder abgeschlossen wurden, ist auch bereits vor Ort im Rahmen des Möglichen der vorausverfügte oder mutmaßliche Patientenwille zu eruieren.

Ab einem Alter von 80 Jahren geht die Rechtsprechung bei fehlendem mutmaßlichem Willen des Betroffenen grundsätzlich davon aus, dass in lebensbedrohlichen Notfallsituationen im „besten Interesse“ lebenserhaltende Maßnahmen zu unterlassen oder zu beenden sind.

Welche Antwort zum richtigen Umgang bei laufendem Suizidgeschehen trifft am ehesten zu?

Wenn ein Arzt einen freiverantwortlichen Suizidwillen zutreffend feststellt, darf er im Suizidgeschehen weiterhin palliative Maßnahmen zur Symptomlinderung im Sterbeprozess durchführen.

Sobald die sich das Leben nehmende Person das Bewusstsein verliert, müssen Sie aufgrund des sog. Tatherrschaftswechsels unabhängig von zuvor bekanntgewordenen Äußerungen und Verhaltensweisen lebensrettende Maßnahmen ergreifen.

Wenn Sie suizidverdächtige Schnittverletzungen an den Handknöcheln, ansonsten jedoch keine weiteren Anhaltspunkte feststellen, müssen Sie aufgrund des mutmaßlichen Patientenwillens lebenserhaltende Maßnahmen unterlassen.

Aufgrund der Befangenheit und einer möglichen Tatbeteiligung dürfen Ehegatten nicht zur Eruierung der Sachlage und des mutmaßlichen Willens herangezogen werden.

Wenn ein Notarzt lebenserhaltende Notfallmaßnahmen am suizidalen Patienten durchführt, müssen diese nicht dokumentiert werden, da nur der Abbruch oder das Unterlassen der Maßnahmen rechtfertigungsbedürftig ist.

Sie betreuen auf der Palliativstation einen 67 Jahre alten Patienten mit metastasiertem Kolonkarzinom, ausgeprägten tumorassoziierten Beschwerden und sehr limitierter Prognose. Nun wendet sich ihr Patient mit dem Wunsch nach Suizidbeihilfe an Sie. Welche Antwort trifft in dieser Situation am ehesten zu?

Da der Sterbeprozess noch nicht unmittelbar begonnen hat, müssen Sie das Anliegen abweisen und den Patienten aufgrund der Suizidalität psychiatrisch einweisen.

Da der Sterbeprozess noch nicht unmittelbar begonnen hat, dürfen Sie trotz gegebener Freiverantwortlichkeit, innerer Festigkeit und Dauerhaftigkeit des Suizidwunsches keine Suizidbeihilfe leisten, auch wenn die suizidale Handlung durch den Patienten selbst durchgeführt wird.

Aufgrund der Schmerzen erhält der Patient ein morphinhaltiges Schmerzmittel. Da Ihnen der Sterbewunsch des Patienten bekannt ist, verabreichen Sie eine höhere Dosis als für die Symptomlinderung notwendig, um den Sterbeprozess zu beschleunigen. Hierdurch machen Sie sich nicht strafbar.

Aufgrund der Schmerzen erhält der Patient ein morphinhaltiges Schmerzmittel. Sie verabreichen eine zur Schmerzlinderung übliche Dosis. Aufgrund der ihnen bekannten atemdepressiven Nebenwirkung des Medikamentes verschlechtert sich die Situation, sodass der Patient nach kurzer Zeit verstirbt. Da sie durch die Medikamentengabe aktiv den Tod des Patienten verursacht haben, liegt eine strafbare Tötung auf Verlangen vor.

Nach mehrfachen Gesprächen über alternative palliativmedizinische Maßnahmen und die Folgen der Einnahme eines tödlichen Medikaments sowie einem psychiatrischen Konsil stellen Sie die Freiverantwortlichkeit, innere Festigkeit und Dauerhaftigkeit des Sterbewunsches zutreffend fest. Sie ermöglichen dem Patienten Zugriff zu einer sicher tödlich wirkenden Menge des besprochenen Medikamentes, die der Patient ohne fremde Hilfe zum selbstgewählten Zeitpunkt eigenhändig einnimmt. Diese Beihilfe zum Suizid ist – unabhängig von der standesrechtlichen Situation – nicht strafbar.

Welche Aussage zur Tötung auf Verlangen trifft am ehesten zu?

Seit dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 26.02.2020 ist die Tötung auf Verlangen straffrei, solange die Freiverantwortlichkeit, innere Festigkeit und Dauerhaftigkeit des Sterbewunschs überprüft wurde.

Die Tötung auf Verlangen ist von der indirekten Sterbehilfe nicht durch das aktive Tun, sondern durch die Handlungsintention zu unterscheiden.

Die Tötung auf Verlangen ist auch gegeben, wenn der zum Tod führende Schritt ausschließlich durch den Sterbewilligen selbst durchgeführt wird, jedoch dieser letzte Schritt nur aufgrund der Unterstützung eines Dritten möglich gewesen ist.

Eine Tötung auf Verlangen ist auch gegeben, wenn der zugrunde liegende Sterbewunsch des die Tötung Verlangenden nicht selbstbestimmt und freiverantwortlich ist.

Eine Tötung auf Verlangen ist weltweit verboten.

Welche Aussage zu palliativen Maßnahmen trifft am ehesten zu?

Nach ausführlicher Aufklärung über die Möglichkeit einer palliativen Sedierung, erneuter Besprechung an den darauffolgenden Tagen und Einwilligung durch den einwilligungsfähigen Patienten dürfen Sie eine palliative Sedierung beginnen.

Die palliative Sedierung mit dem Verlust jedweder Erweckbarkeit (terminale oder tiefe Sedierung) stellt eine sog. vorverlagerte Tötung auf Verlangen dar.

Der aktive Behandlungsabbruch stellt aufgrund der aktiven Handlung des Beendens der Maßnahmen eine Tötung dar.

Die medikamentöse Schmerzlinderung mit potenziell lebensverkürzender Wirkung darf ausschließlich bei Einwilligung aufgrund des tatsächlichen Willens des Patienten durchgeführt werden. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund der schwerwiegenden Folgen nicht ausreichend.

Für die Anwendung von Medikamenten zur palliativen Schmerzlinderung mit potenziell lebensverkürzender Wirkung bedarf es einer Genehmigung des Bundesamts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).

Welche Aussage zu den verschiedenen Formen der Sterbehilfe trifft am ehesten zu?

Das Bundesverfassungsgericht stellte im Urteil zur Suizidbeihilfe aus dem Jahr 2020 fest, dass in der Abwägung zwischen Selbstbestimmungsrecht und Lebensschutz das Recht auf selbstbestimmtes Sterben unter Zuhilfenahme Dritter nur dann anerkannt werden kann, wenn ein nicht erst in unbestimmter Ferne tödlich endender Krankheitsprozess gegeben ist.

In der Praxis ist meist vom Vorliegen der Freiverantwortlichkeit auszugehen, da nahezu alle Suizide lange geplante und umfassend reflektierte Bilanzsuizide sind.

Nach neuester Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) kann auch das Durchführen der kausalen Tötungshandlung durch Dritte straffrei sein, wenn die Tatherrschaft in wertender Betrachtung des Gesamtgeschehens beim Sterbewilligen liegt und dessen Selbstrettungsmöglichkeit nicht durch die tödliche Handlung überlagert wird.

Wenn sich ein Patient bereits unmittelbar im Sterbeprozess befindet, erfüllt eine letal dosierte Schmerzmittelgabe mit dem Ziel der Leidlinderung durch Lebensverkürzung nicht den Tatbestand einer Tötung (auf Verlangen).

Die gesetzlich erlaubte „passive Sterbehilfe“ umfasst nur das „passive“ Unterlassen lebensverlängernder Maßnahmen, nicht jedoch das „aktive“ Handeln eines Behandlungsabbruchs.

Im Rahmen der medizinischen Behandlung werden Entscheidungen zumeist gemeinsam zwischen Arzt und Patient bzw. dessen Stellvertreter getroffen („shared desicion making“). Welche der genannten Antworten gehört im Rahmen dieses Entscheidungsfindungsprozesses am wenigsten zu dem „Aufgabenbereich“ des Patienten bzw. dessen Stellvertreters?

Befragen von Angehörigen bei einwilligungsunfähigen Patienten zum mutmaßlichen Patientenwillen.

Entscheiden, dass eine Therapie keinen „medizinischen Nutzen“ in der konkreten Situation erwarten lässt.

Abwägen der Vor- und Nachteile bei zwei medizinisch indizierten, jedoch unterschiedlichen Therapiemaßnahmen.

Abgleichen vorab verfasster Willensäußerungen in einer Patientenverfügung mit der aktuellen Situation.

Bestimmen von Vertretungsberechtigten für den Fall der eigenen Einwilligungsunfähigkeit.

Welche Antwort beschreibt am besten (aus juristischer Sicht) das Vorgehen zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens im Rahmen einer unklaren Reanimationssituation im Rettungsdienst?

Für die Ermittlung des mutmaßlichen Willens ist ausschließlich ein berechtigter Vertreter (z. B. Gesundheitsbevollmächtigter oder Betreuer) legitimiert. Insofern dieser nicht anwesend ist, gilt der Grundsatz „im Zweifel für das Leben“.

Eine Patientenverfügung hat im Rahmen einer Reanimation keine bindende Wirkung, da nicht ausreichend Zeit vorhanden ist, den vorab verfügten Willen im Kontext der konkreten Situation adäquat auszulegen.

Ging der Reanimationsbedürftigkeit eine suizidale Handlung voraus, ist die Rettungspflicht immer gegeben.

Wenn ausreichend Fachpersonal die Reanimation durchführt und Freiräume vorhanden sind, ist bereits während der Reanimation der mutmaßliche oder vorab verfügte Wille – soweit möglich – zu ermitteln.

Aufgrund der Befangenheit dürfen direkte Erben nicht zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens herangezogen werden.

Welche Aussage zur palliativen Schmerzmittelgabe und Sedierung trifft am ehesten zu?

Wenn mit einer palliativen Medikamentengabe eine mögliche Lebensverkürzung einhergeht, darf dies nur mit dem Ziel der eingewilligten Leidlinderung unter Inkaufnahme einer unvermeidbaren Lebensverkürzung geschehen.

Wenn ein an Schmerzen leidender, einwilligungsfähiger Patient einer mutmaßlich lebensverkürzenden Schmerzmittelgabe widerspricht, dürfen Sie diese trotzdem zur Verbesserung seines schweren Leidens verabreichen.

Wenn im Notfall eine ärztliche Weisung zur Erhöhung der Schmerzmittelgabe nicht rechtzeitig eingeholt werden kann, muss eine Pflegekraft trotzdem zwingend mit der Schmerzmittelgabe warten, bis diese ärztlich erteilt wurde.

Um das Leiden eines palliativen Patienten am besten zu lindern, gebietet die Achtung der Menschenwürde am ehesten eine tiefe palliative Sedierung (früher „terminale Sedierung“).

Wenn ein Patient in eine Sedierung mit „therapeutischer Zielsetzung“ eingewilligt hat, kann diese bei Entfallen des therapeutischen Ziels stets als palliative Sedierung fortgeführt werden.

Welche Aussage zu den verschiedenen Arten der „Sterbehilfe“ trifft am ehesten zu?

Eine verbotene Tötung auf Verlangen ist gegeben, wenn, nachdem ein Dritter alle notwendigen Vorbereitungen durchgeführt hat, der vom Sterbewilligen gewollte, letzte, kausale und unwiderruflich zum Tod führende Handlungsschritt von ihm selbst durchgeführt wird.

Sobald im Rahmen eines assistierten Suizids die Bewusstlosigkeit des Sterbewilligen einsetzt, sind Rettungsgaranten zur lebensrettenden Hilfeleistung verpflichtet.

Die individuelle Freiheit, sich das Leben zu nehmen und hierfür bei Dritten Hilfe zu suchen und diese, soweit angeboten, in Anspruch zu nehmen, ist unabhängig vom Vorliegen einer irreversibel-tödlich endenden Krankheit.

Der tätige Behandlungsabbruch ist aufgrund seines aktiven Handelns durch die Behandelnden als aktive, fremdbeherrschte Tötungshandlung zu werten.

Die geschäftsmäßige Suizidbeihilfe ist in Deutschland strafbar (§ 217 StGB).