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Volumen- und vasoaktive Therapie bei Sepsis

Fluid and vasopressor therapy in sepsis

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Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Sepsis ist eine der häufigsten und letalen Krankheitsbilder in der Intensivmedizin. Infolge der Sepsis kommt es oft zur Gewebeminderperfusion, sodass neben der adäquaten Therapie der Infektion die frühzeitige hämodynamische Therapie essenziell ist. Dabei spielt die adäquate Volumentherapie eine zentrale Rolle. Die Volumengabe sollte unter dynamischer Kontrolle des hämodynamischen Ansprechens erfolgen. Allerdings ist eine positive Flüssigkeitsbilanz mit einer schlechten Prognose assoziiert. Bei unzureichendem Ansprechen auf die Volumentherapie kommt die Vasopressortherapie zum Einsatz, wobei das Noradrenalin als der Vasopressor der Wahl gilt. Bei steigendem Noradrenalinbedarf können Hydrokortison oder Vasopressin zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs beitragen, allerdings ist deren prognostischer Vorteil nicht bewiesen. Dobutamin kann bei Patienten mit septischer Kardiomyopathie in Betracht kommen, jedoch ist die Evidenz für eine Inotropikatherapie bei Sepsis limitiert.

Abstract

Sepsis is one of the most common and lethal conditions in intensive care medicine. Besides adequate treatment of the infection, timely hemodynamic management is essential to treat tissue hypoperfusion due to sepsis. Adequate fluid resuscitation plays a central role, and this should be carried out with dynamic monitoring of the hemodynamic response. However, a positive fluid balance is associated with poor outcome. Vasopressor therapy is required in case of inadequate response to fluid resuscitation, with norepinephrine considered the first choice. With increasing norepinephrine dose, addition of hydrocortisone or vasopressin may contribute to maintaining the hemodynamic state, although the prognostic advantage of these drugs has not been demonstrated. While dobutamine may be considered in patients with septic cardiomyopathy, the evidence for inotropic therapy in sepsis is limited.

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Authors and Affiliations

  1. Interdisziplinäre Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum Leipzig, Liebigstr. 20, 04103, Leipzig, Deutschland

    Sirak Petros

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  1. Sirak Petros
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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

S. Petros: A. Finanzielle Interessen: S. Petros gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Internist, Intensivmediziner, Hämostaseologe; Leiter Interdisziplinäre Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum Leipzig; Leiter Bereich Hämostaseologie, Medizinische Klinik und Poliklinik 1, Universitätsklinikum Leipzig; Leiter Zentrum für Hämostaseologie, Universitätsklinikum Leipzig | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin, Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin, European Society of Intensive Care Medicine, International Society on Thrombosis and Haemostasis.

Wissenschaftliche Leitung

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Für diesen Beitrag wurden von dem Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

Uwe Janssens, Eschweiler

Michael Joannidis, Innsbruck

Konstantin Mayer, Karlsruhe

Guido Michels, Eschweiler

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CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Eine 42-jährige Patientin wird wegen einer Sepsis infolge einer akuten Cholezystitis aufgenommen. Chronische Begleiterkrankungen wurden verneint. Ihr mittlerer arterieller Blutdruck bei Aufnahme beträgt 40 mm Hg und ihre Extremitäten sind warm und ödematös. Welche pathophysiologische Veränderung würden Sie aus dieser Beschreibung ableiten?

Eine diastolische myokardiale Dysfunktion

Eine systolische myokardiale Dysfunktion

Eine Rechtsherzinsuffizienz

Ödem infolge eines Albuminmangels

Starke Nachlastsenkung und Kapillarleck

Bei einer Patientin mit einer sepsisinduzierten Hypotonie mit Hautmarmorierung und verlängerter Rekapillarisierungszeit infolge einer akuten Cholangitis wollen Sie eine hämodynamische Stabilisierung vornehmen. Welche physiologische Voraussetzung sollten Sie in Bezug auf die Volumentherapie beachten?

Gemäß der aktuellen internationalen Sepsisleitlinie muss die Patientin sofort 30 ml/kg Körpergewicht balancierte Infusionslösung erhalten.

Anhand des Ansprechens auf Volumen lässt sich die erforderliche Infusionsmenge berechnen.

Der Effekt der Volumentherapie soll durch Messung des Sauerstoffangebots eingeschätzt werden.

Die Patientin soll so viel Volumen wie nötig erhalten, bis ihr mittlerer arterieller Druck 65 mm Hg beträgt.

Ein hämodynamisches Ansprechen auf Volumentherapie führt nicht in jedem Fall zur Verbesserung der Gewebeperfusion.

Ein 56-jähriger Mann wird wegen einer Sepsis infolge einer ambulant erworbenen Pneumonie aufgenommen. Aufgrund eines moderaten akuten respiratorischen Disstresssyndroms (ARDS) musste er intubiert und kontrolliert mit einem niedrigen Tidalvolumen im Sinne der protektiven Beatmung und einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) von 14 cm H2O beatmet werden. Da er hypoton ist, überlegen Sie, ob er auf eine Volumengabe positiv ansprechen könnte. Wie kann in diesem Fall das Ansprechen auf eine Volumengabe am sinnvollsten getestet werden?

Messung der Variabilität des Vena-cava-Durchmessers

Bestimmung der Pulsdruckvariabilität

„Passive leg raising“ unter Messung des Herzzeitvolumens

Messung des pulmonalarteriellen Verschlussdrucks

Messung des Zentralvenendrucks

Bei einer Patientin mit einem schweren akuten respiratorischen Disstresssyndroms (ARDS) infolge einer Sepsis liegt eine sepsisinduzierte Hypotonie vor. Die Extremitäten der Patientin sind warm; ihr mittlerer arterieller Blutdruck beträgt 50 mm Hg und das Blutlaktat liegt bei 4,5 mmol/l. Sie stellen ein positives Ansprechen auf Volumen fest. Welche Option würden Sie zur hämodynamischen Stabilisierung am ehesten unternehmen?

Gabe einer kristalloiden Infusionslösung in einer Dosierung von 30 ml/kg Körpergewicht innerhalb 1 h

Aufgrund des schweren ARDS lieber Dobutamin statt Volumen

Aufgrund der schweren Gasaustauschstörung frühzeitiger Beginn mit Vasopressoren und zurückhaltende Volumentherapie

Gabe von Humanalbumin in einer Dosierung von 2 g/kg Körpergewicht

Gabe einer kolloidalen Infusionslösung auf Gelatinebasis

Welchen Grundsatz in Bezug auf die Auswahl einer Infusionslösung zwecks einer hämodynamischen Stabilisierung bei Sepsis sollten Sie beachten?

Im Gegensatz zur isotonen Kochsalzlösung sind balancierte Infusionslösungen mit einer signifikant niedrigeren Letalität assoziiert.

Die Gabe von Humanalbumin führt zu einer signifikanten Stabilisierung der Glykokalyxschicht an der Endothelwand.

Balancierte kristalloide Infusionslösungen tragen im Gegensatz zur isotonen Kochsalzlösung zur Stabilisierung der Glykokalyxschicht bei.

Zu balancierten kristalloiden Infusionslösungen gibt es keine klare Evidenz in Bezug auf eine Letalitätssenkung.

Balancierte kristalloide Infusionslösungen können in beliebiger Menge problemlos verabreicht werden.

Ein 68-jähriger Mann wird wegen einer Sepsis infolge einer Pyelonephritis aufgenommen. Trotz der Infusion von 4 l balancierter kristalloider Infusionslösung innerhalb von 4 h lässt sich die hämodynamische Situation nicht stabilisieren. Der Blutdruck beträgt 75/36 mm Hg mit einem mittleren arteriellen Druck von 43 mm Hg, sodass eine Noradrenalininfusion begonnen werden musste. Die Noradrenalindosis beträgt mittlerweile 0,4 µg/kg Körpergewicht und Minute. Welche weitere Maßnahme würden Sie in Betracht ziehen?

Mit einer Hydrokortisoninfusion beginnen

Humanalbumin geben und vor weiteren Schritten den Effekt abwarten

Das Noradrenalin mit Adrenalin kombinieren

Mit Desmopressininfusion beginnen

Mit Dobutamininfusion beginnen

Bei einem Patienten mit septischem Schock wird echokardiographisch eine deutlich eingeschränkte systolische kardiale Dysfunktion festgestellt. Welche weitere Maßnahme würden Sie am ehesten in Betracht ziehen?

β‑Blocker zur Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs

Dobutamin zur Optimierung der kardialen Funktion

Levosimendan zur Optimierung der kardialen Funktion

Ein Herzunterstützungssystem zur Entlastung des linken Ventrikels

Eine venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (va-ECMO) zur Optimierung der kardialen Funktion

Ein Patient mit Sepsis hat infolge des Kapillarlecks ein generalisiertes Ödem entwickelt. Welche Maßnahme würden Sie in diesem Fall für sinnvoll halten?

Gabe von Humanalbumin zur Anhebung des kolloidosmotischen Drucks

Gabe einer kolloidalen Infusionslösung auf Stärkebasis zur Anhebung des kolloidosmotischen Drucks

Gabe einer hypertonen Kochsalzlösung zur Anhebung der Serumosmolarität

Negative Flüssigkeitsbilanz anstreben

Pneumatische Kompression an beide Beine anbringen

Welchen Grundsatz sollte man beim Einsatz von Vasopressoren bei der Sepsis beachten?

Noradrenalin erhöht den Blutdruck deutlich besser als Adrenalin.

Adrenalin kann durch die β2-Stimulation einen Laktatanstieg hervorrufen.

Adrenalin steigert den systemischen Gefäßwiderstand besser als Noradrenalin.

Noradrenalin kann das Herzzeitvolumen nicht steigern.

Vasopressin erhöht den Blutdruck durch Anhebung des Herzzeitvolumens.

Was würden Sie bei einem septischen Patienten mit einer Vasoplegie tun, der trotz hochdosierten Noradrenalins plus Hydrokortison immer noch hypoton ist und bei dem der Passive-leg-raising-Test negativ ausgefallen ist?

Gabe von Stickstoffmonoxid

Gabe von Dobutamin

Gabe von Vasopressin

Weitere Volumengabe

Extrakorporale Kreislaufunterstützung

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Petros, S. Volumen- und vasoaktive Therapie bei Sepsis. Med Klin Intensivmed Notfmed 118, 163–171 (2023). https://doi.org/10.1007/s00063-022-00976-8

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