Intensivmedizinische Therapien mit Einsatz von invasiven und intensiven Behandlungsverfahren kommen bei lebensbedrohlichen Erkrankungen mit Organversagen oder -dysfunktion zum Einsatz. Häufig entwickeln Patienten bedingt durch die schwere Erkrankung, die intensivmedizinischen Maßnahmen und medikamentösen Therapien ein Delir, auch in Kombination mit Aggressivität, das einen erheblichen Einfluss auf den akuten und langfristigen Krankheitsverlauf haben kann [7, 8]. Patienten beschreiben das Durchführen schmerzhafter Prozeduren, das Umgeben sein von Apparaten und Lärm und Schlafmangel in einer Vermischung von Realität und Fiktion [9, 10]. In diesem Kontext einer eingeschränkten Fähigkeit zur autonomen Entscheidung werden Maßnahmen als Zwang gewertet, wenn sie den natürlichen Willen eines Menschen überwinden [11].
Um dem Patienten in der für ihn krisenhaften Situation der Erkrankung und der ggf. resultierenden Urteils- und Einwilligungsunfähigkeit gerecht zu werden, sind Stellvertreterlösungen etabliert [6].
Ursachen für Zwanganwendung
„Zwang anzuwenden bedeutet, eine Maßnahme durchzuführen, obwohl die davon betroffene Person durch Willensäußerung oder Widerstand kundtut oder früher kundgetan hat, dass sie damit nicht einverstanden ist“ [11].
“Den natürlichen Willen eines Menschen überwindende Maßnahmen werden als Zwang gewertet”
Im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung gibt es Situationen, in denen Zwang z. B. durch Medikamentengabe oder Fixierung notwendig erscheint. Freiheitseinschränkende Maßnahmen werden oft mit der Intention eingesetzt, den deliranten, agitierten Patienten zu schützen [7]. Solche freiheitseinschränkenden Maßnahmen erreichen ihr Ziel, den Patienten zu schützen, häufig nicht. Im Gegenteil, in Studien hat sich gezeigt, dass fixierende Maßnahmen zu vermehrten Extubationen durch Patienten sowie zu einem erhöhten Bedarf an sedierenden Medikamenten führen [12, 13]. Ebenso sind Todesfälle im Rahmen nicht korrekt angewandter Fixierungen beschrieben [14].
Beschränkung von Freiheitsrechten auf Intensivstation kann in vielfältiger Form entstehen. In Tab. 1 sind zwangerzeugende Maßnahmen zusammengefasst.
Merke.
Körperliche freiheitsbeschränkende Maßnahmen und Prozeduren (= „physical restraints“), die die freie Bewegung des Körpers durch Fixierungen oder angrenzend einschränkende Maßnahmen einschränken [15], können neben einer Fixierung durch Gurte auch Bettgitter, umgebendes Monitoring oder strukturelle Abläufe sowie abgeschlossene Räumlichkeiten, denen der Patient sich nicht entziehen kann, umfassen.
Tab. 1 Maßnahmen und möglicher Zwang auf der Intensivstation
Die in 34 europäischen Ländern durchgeführte PRICE-Studie zeigte eine Anwendung von medikamentösen oder mechanischen Fixierungen auf Intensivstationen bei im Mittel 33 % der Patienten. Auffallend sind hier die großen innereuropäischen Unterschiede. So wurde z. B. in Großbritannien und Portugal kein Patient fixiert. Demgegenüber waren in Italien alle beatmeten Patienten fixiert [16]. Fixierungen von 76 % der beatmeten Patienten sind in einer Studie aus Kanada beschrieben [13]. Eine allgemeine Übersicht über fixierende Maßnahmen in Deutschland ergab bei 11,8 % der Patienten (inklusive Intensivstation) freiheitseinschränkende fixierende Maßnahmen [17].
Ins Augenmerk genommen werden sollten auch Maßnahmen, die unter „physical psychological restraint“ – sich einer Situation nicht entziehen können und dem Team ausgeliefert sein – gefasst werden [18]. Zwang ist nicht immer gleichzusetzen mit Gewalt. Auch mittelbare Gewalt, wie verschlossene Türen, Einschränkung der Bewegungsfreiheit und Monitoring, können vom Patienten als Zwang wahrgenommen werden. Befragt man Patienten über ihre Erfahrungen auf der Intensivstation, geben diese auch Einschränkungen der individuelle Freiheit durch Umgebung und Monitoring an [19]. Diese Einschränkung wird auch als „environmental restraint“ beschrieben [18].
Merke.
Medikamentöse freiheitsbeschränkende Maßnahmen (= „chemical restraints“) sind Medikamente, die mit dem Ziel eingesetzt werden, den Patienten ruhigzustellen, oder ihn daran hindern, sich fortzubewegen. Somit sind diese Maßnahmen genehmigungspflichtige freiheitsentziehende Maßnahmen [1, 2].
Für eine Einordnung einer Medikamentengabe als freiheitsentziehende Maßnahme ist die Indikation, also der Zweck der Medikamentengabe, entscheidend. So ist der Einsatz von Medikamenten im Rahmen eines Heilzwecks, wie z. B. im Rahmen einer Behandlung eines Delirs auf der Intensivstation, anders zu bewerten, als die medikamentöse Ruhigstellung eines „nervenden“ Patienten. Auch die S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin empfiehlt, unnötige Sedierungen zu vermeiden, da sich der Behandlungserfolg hierdurch verschlechtert [8].
Merke.
Weniger offensichtlich als körperliche oder medikamentöse Freiheitseinschränkungen sind psychologische freiheitseinschränkende Maßnahmen (= „psychological restraints“). Hierzu zählen Maßnahmen mit psychischer Einflussnahme, wie Drohungen, Fehl- oder Falschinformationen und Manipulation [1, 2, 11], die eine Vorenthaltung von Privilegien und Aktivitäten beinhalten [18].
Die Einschränkung der individuellen Freiheit der eigenen Lebensgestaltung als einer der bedeutendsten Werte der westlichen Zivilisation im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung wird von vielen Patienten als unangenehm beschrieben [20, 21]. Das Gefühl der Hilflosigkeit, der Verletzlichkeit und des Ausgeliefertseins bestimmt die eigene Wahrnehmung und wird als Kontrollverlust thematisiert [22]. So berichten Patienten, dass die Einschränkung und Unfähigkeit, grundlegende Aktivitäten selbst auszuführen, das Gefühl auslöste „no longer a civilized being“ zu sein [23]. Das Erleiden von Schmerzen mit dem Gefühl der Hilflosigkeit und Verletzung der körperlichen Integrität kann in einer unzureichenden Wahrnehmung und Kommunikation durch das Team begründet sein [19, 24]. Ebenso kann das Gefühl, nicht ernst genommen zu werden, eine aggressive Kommunikation mit indirekten oder direkten Androhungen oder das Nichtdurchführen von Maßnahmen Patienten in Angst versetzen [21, 25].