Zusammenfassung
Der Status epilepticus hat ein hohes Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko, auch der nichtkonvulsive. Ursachensuche und Notfallbehandlung müssen synchron ablaufen. Der Übersichtsartikel stellt die allgemeinen Behandlungsregeln und den Stufenplan der zu verabreichenden Benzodiazepine, Antiepileptika und Anästhetika mitsamt ihren einzelnen Vor- und Nachteilen dar.
Abstract
Both convulsive and nonconvulsive status epilepticus are associated with a high risk of morbidity and mortality. To limit brain damage, emergency investigation of etiology and treatment must be done synchronously. This review presents the general rules for treatment. The steps of pharmacologic escalation with benzodiazepines, antiepileptics, and anesthetics are discussed together with their advantages and disadvantages.
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Wissenschaftliche Leitung
U. Janssens, Eschweiler
M. Joannidis, Innsbruck
K. Mayer, Gießen
G. Michels, Köln
CME-Fragebogen
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Ein Intensivpatient wird nach Abklingen einer beatmungspflichtigen Pneumonie langsam wach. Er bewegt die Arme rhythmisch. Auf Anruf schaut er Sie an und beruhigt sich motorisch. Was denken Sie?
Sie vermuten einen Grand-mal-Anfall und verabreichen Antiepileptika.
Sie vermuten hypoxische Myoklonien, geben mehr Sauerstoff und Benzodiazepine
Sie halten das für eine normale Aufwachreaktion und extubieren ihn.
Sie halten das für einen Grand-mal-Status. Eine erneute Vertiefung der Sedierung ist angezeigt.
Sie denken, dass er einen Schlaganfall erlitten hat und veranlassen ein kraniale CT.
Während der Weaningphase nach einer Bauchoperation kommt es bei einer 84-jährigen Patientin immer wieder zu Episoden von plötzlichen Atempausen in Verbindung mit Blutdrucksteigerung und weiten Pupillen. Welche Maßnahme halten Sie jetzt für vordringlich?
Ein EEG ist angezeigt.
Ein Hirnstamminfarkt sollte ausgeschlossen werden.
Als erstes ist die Antagonisierung von Sedativa und Opiaten angezeigt.
Eine Lumbalpunktion ist jetzt indiziert.
Der Respirator muss besser eingestellt werden.
Ein Patient 6 h nach Transkatheteraortenklappenimplantation (TAVI) wacht aus der Sedierung langsam auf und hat rechtsseitige Myoklonien. Wie gehen Sie weiter vor?
Ich warte zu, weil so etwas nach TAVI oft vorkommt.
Die Sedierung wird mittels Propofol vertieft.
Eine Notfall-MRT des Gehirns muss erzwungen werden.
CT und CT-Angiographie der Hirngefäße sind indiziert.
Als erstes muss die Herzklappenfunktion überprüft werden.
Ein Patient mit bakterieller Sepsis gerät aus dem Zustand leichter Somnolenz in einen Status epilepticus, den Sie mittels Midazolam und Propofol durchbrechen. Wie geht es weiter?
Das Krampfproblem ist behoben. Alles bestens.
Die Antibiotika müssen umgesetzt werden, weil sie offensichtlich nicht ausreichend wirksam waren.
Eine Liquoruntersuchung ist zwingend angezeigt.
Wenn die kraniale CT normal ausfällt, kann ich mich ganz der Sepsisbehandlung zuwenden.
Ich brauche jetzt sofort unbedingt ein EEG, um über die weitere antikonvulsive Behandlung entscheiden zu können.
Ein Patient 2 Wochen nach offenem Schädel-Hirn-Trauma erleidet einen einzelnen Grand-mal-Anfall. Welcher Schritt ist als nächstes indiziert?
Den besten Schutz gegen weitere Anfälle bietet die sofortige Injektion von Propofol.
Ich überlege mit dem neurologischen Konsiliarius, welches Antiepileptikum ich auf Dauer geben sollte.
Der Patient muss umgehend intubiert werden, denn es ist wahrscheinlich eine operationspflichtige zerebrale Komplikation eingetreten.
Weil die Diagnose gesichert ist, muss ich keine anderen Ursachen suchen.
Ich verabreiche sofort Antibiotika, weil eine Meningitis wahrscheinlich ist.
Was gilt für die medikamentöse Status-epilepticus-Behandlung?
Er ist durchbrochen, wenn der Patient nicht mehr zuckt.
Mittel der ersten Wahl sind Benzodiazepine.
Antiepileptika brauchen zu lange um zu wirken, daher sollte zunächst eine tiefe Anästhesie erfolgen.
Bei Leberzirrhose ist Valproat optimal.
Ich muss als erstes einen sicheren venösen Zugang etablieren.
Ein Ihnen schon bestens bekannter Epileptiker, der eine 3‑fach-Antiepileptika-Medikation einnimmt, hat einmal wieder einen Status epilepticus. Welche Behandlungsregel ist richtig?
Ich muss jetzt einmal ein ganz anderes Antiepileptikum wählen.
Solange er nicht hypoxisch wird, kann ich mir mit der Behandlung Zeit lassen, denn sein Gehirn ist krampfgewohnt.
Eine CT des Gehirns ist selbst bei einer Hemiparese nicht erforderlich, denn sie ist typisch anfallsbedingt (Todd-Lähmung).
Der einzige Unterschied zur Diagnostik und Therapie gegenüber einem Nichtepileptiker besteht in der Asservierung von Blut zur Bestimmung von Medikamentenspiegeln.
Ich anästhesiere und intubiere sofort, denn sonst wird er mit hoher Wahrscheinlichkeit in einen super-refraktären Status geraten.
Ein multimorbider Patient (Nieren‑, Herz‑, Leberinsuffizienz) hat ein diabetisches Koma und ein Lungenödem. Sie haben ihn bereits stabilisiert, der Zucker sinkt, die Blutgase erholen sich. Jetzt gerät er in einen Status epilepticus. Sie haben bereits 2 Ampullen Benzodiazepine verabreicht. Er krampft weiter, ist dabei kreislauf- und atmungsstabil. Was ist Ihr nächster Behandlungsschritt?
Ich befürchte eine Atemdepression durch weitere antikonvulsiv wirksame Medikamente und intubiere den Patienten.
Ich gebe mehr Insulin, weil der Blutzucker schneller sinken muss.
Als nächsten Schritt verabreiche ich ein Antiepileptikum wie Levetiracetam, Brivaracetam oder Lacosamid.
Wahrscheinlich ist eine Hypernatriämie Anfallsursache, die ich ausgleichen muss.
Mit induzierter Hypothermie gewinne ich Zeit und kann vielleicht auf Antiepileptika verzichten
Ein Patient, dessen septisches Multiorganversagen im Abklingen begriffen ist, erleidet einen ersten Status epilepticus. Nach Gabe von Benzodiazepinen und Anästhetika krampft der Patient nicht mehr. Was trifft jetzt zu?
Die Anästhetika werden nach erfolgreicher Krampftherapie wieder abgestellt, um den Patienten zügig zu extubieren.
Ich befürchte ein Delir und ordne eine Kombination aus Benzodiazepinen und Neuroleptika an.
Ich vermute einen Fieberkrampf. Für dessen Behandlung reicht Normothermie.
Eine kraniale CT und eine Lumbalpunktion sind umgehend fällig.
Es wäre gut gewesen, im Anfall ein EEG abzuleiten, weil dann der Neurologe das adäquate Antiepileptikum auswählen kann.
Was bedenken Sie bei der Wahl der Medikamente gegen einen Status epilepticus?
Wenn die erste Ampulle nicht das Krampfen beendet, wirkt das Medikament nicht.
Ich kann jedes sofort verfügbare Benzodiazepin verabreichen.
Propofol ist besonders gut geeignet für die längere Behandlung eines super-refraktären Status.
Man titriert Benzodiazepine und Antiepileptika langsam ein, um eine Atemdepression zu vermeiden.
Ketamin darf man wegen der Interaktionen nicht mit anderen Anästhetika kombinieren.
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Müllges, W. Diagnose und Behandlung des Status epilepticus auf der Intensivstation. Med Klin Intensivmed Notfmed 114, 475–484 (2019). https://doi.org/10.1007/s00063-019-0581-8
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