Kurze Hinführung zum Thema

Burn-out ist ein anhaltender negativer arbeitsbezogener Zustand. Er ist gekennzeichnet von 3 Domänen: emotionale Erschöpfung, Depersonalisation und Leistungsunzufriedenheit. Intensivstationspersonal ist besonders betroffen. Die Prävalenz liegt bei zwischen einem Drittel bis etwa der Hälfte der ITS-Ärzte und -Pflegekräfte. Burn-out gefährdet nicht nur die Gesundheit der Mitarbeiter, sondern auch die der Patienten. Zum Burn-out tragen neben persönlichen Faktoren die subjektive Arbeitsüberlastung sowie die Qualität der Arbeitsumgebung bei. US-amerikanische ärztliche und pflegerische Fachgesellschaften haben im Jahr 2016 einen Aufruf zum Handeln veröffentlicht [1]. Welche Bedeutung hat Burn-out und welche Möglichkeiten gibt es, Burn-out zu reduzieren?

Definition und Prävalenz

Der Begriff Burn-out ist zum Alltagsbegriff geworden, obwohl eine einheitliche und verbindliche Definition noch aussteht. Seit den 1970er-Jahren wird damit ein Zustand gemeint, der bei Beschäftigten in sozialen Berufen zu beobachten ist, die sich in ihrer Arbeit überengagiert haben. Die „Ausgebrannten“ fühlten sich u. a. müde, überfordert, lustlos und durch körperliche Beschwerden beeinträchtigt [2]. Burn-out-Beschwerden werden mit Selbstbeurteilungsskalen gemessen. Damit wird das subjektive Ausmaß der Beschwerden erfasst. Häufig wird der Maslach Burnout Inventory (MBI) verwendet, aber auch andere Skalen finden Anwendung wie z. B. der Copenhagen Burnout Inventory (CBI). Unterschiedliche Skalen und „cut-offs“ erschweren die Beurteilung eines „normalen“ Ausmaßes von Burn-out sowie den Vergleich zwischen unterschiedlichen Berufsgruppen oder Ländern. In Deutschland liegt eine Befragung einer bevölkerungsrepräsentativen Zufallsstichprobe mit 6 Items des CBI vor. Die Ergebnisse zeigen, dass – unter Anwendung eines „cut-off“ von 4 der erfragten 6 Items – 6 % der Bevölkerung angaben, unter einer Erschöpfungssymptomatik zu leiden [3].

Unter Intensivmedizinern und ITS-Pflegekräften wird Burn-out vor allem mit dem MBI erfasst. Nach einer französischen Multizenterumfrage sind ca. die Hälfte der ITS-Ärzte und ein Drittel der ITS-Pflegekräfte betroffen [4]. In der Schweiz wurde eine Umfrage mit einem hohen Grad an Repräsentativität durchgeführt: 74 der 92 Schweizer ITS nahmen teil, die Teilnahmeraten waren für eine solche Umfrage ungewöhnlich hoch (69 % der Pflegeassistenten, 73 % der Pflegekräfte und 69 % der ITS-Ärzte nahmen teil). Insgesamt gaben 37 % (1117 von 3047) der Teilnehmer an, stark gestresst zu sein [5]. In einer kürzlich erfolgten Umfrage in Deutschland nahmen 23 ITS mit 628 Pflegekräften, 149 Assistenzärzten und 70 Oberärzten teil, die Mitarbeiterteilnahmequote betrug 51 %. Emotionale Erschöpfung anhand des MBI wurde auf einer Skala von 0 („niemals“) bis 5 („sehr oft“) im Median mit 2,6 (Interquartilsbereich 1,8–3,4) angegeben [6].

Symptome des Burn-outs

Häufige seelische und körperliche Symptome des Burn-outs sind in Tab. 1 zusammengestellt. Anhand der 3 Skalen des MBI unterscheidet man 3 Domänen [2]:

Tab. 1 Symptome des Burn-outs. (Nach [1])
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1) Emotionale Erschöpfung gilt als Früh- oder zentrales Symptom. Sie äußert sich als eine gefühlsmäßige Erschöpfung oder ein Ausgebranntsein durch die Arbeit verbunden mit Energiemangel und dem Gefühl, schon morgens vor Beginn der Arbeit ermüdet oder verbraucht zu sein. Damit verbunden ist die Unfähigkeit, sich in den Ruhepausen oder im Urlaub ausreichend zu erholen.

2) Zynismus oder Depersonalisation ist ein fortgeschrittenes Symptom, das sich unter anhaltendem übermäßigen Arbeitsstress entwickelt. Es beschreibt eine gefühllose, distanzierte Reaktion mit Verbitterung gegenüber den Arbeitsbedingungen und Schuldzuweisungen sowie einer zynischen Haltung gegen Arbeitskollegen, Patienten und deren Angehörige. Depersonalisation kann auch als ein Schutzmechanismus bei fortgeschrittenem Burn-out verstanden werden. Eine eigene longitudinale Befragung zu Burn-out im Zusammenhang mit „end-of-life care“ auf 4 Intensivstationen eines Universitätsklinikums zeigte, dass das Risiko für Burn-out insgesamt über die Zeit zunahm, getriggert vor allem durch eine Zunahme der Skalenwerte „Zynismus“.

3) Leistungsunzufriedenheit beschreibt das Gefühl, auf der Arbeit leistungsmäßig zu versagen und mit seinen eigenen Fähigkeiten und Anstrengungen nichts ausrichten zu können.

Negative Auswirkungen von Burn-out

Burn-out hat negative Auswirkungen nicht nur auf die Mitarbeitergesundheit, sondern auch auf die Gesundheit der Patienten. Burn-out bei Ärzten und Pflegekräften geht einher mit einer höheren Anzahl von Behandlungsfehlern, erhöhter Rate an nosokomialen Infektionen und höherer 30-Tages-Sterblichkeit [1]. Burn-out der Pflegekräfte ist ein unabhängiger Risikofaktor für nosokomiale Harnwegs- und Wundinfektionen [7]. In einer Umfrage unter amerikanischen Chirurgen war Burn-out ein Prädiktor für die Meldung von Behandlungsfehlern. Die Wahrscheinlichkeit von Fehlermeldungen erhöhte sich pro Punktanstieg auf der Depersonalisationsskala um 11 % und um 5 % pro Punktanstieg auf der Skala emotionale Erschöpfung [8]. „End-of-life care“ auf der ITS kann ein vielschichtiger Mitverursacher und Verstärker von Burn-out sein. Eine Beobachtungsstudie auf deutschen Intensivstationen fand, dass emotionale Erschöpfung bei ITS-Ärzten und -Pflegekräften die Wahrnehmung von nichtangemessener Behandlung und die Kündigungsabsicht erhöht [6]. Bei den Betroffenen selbst verstärkt Burn-out das Risiko für Symptome von posttraumatischem Stress, Alkoholabusus und sogar Selbstmordphantasien [9]. Burn-out erhöht die Mitarbeiterfluktuation, die wiederum im Sinne eines Teufelskreises den Stress bei den übrigen Mitarbeitern verstärkt. Die Personalkosten steigen und die Produktivität wird geringer, weil erfahrene Mitarbeiter fehlen und ersetzt werden müssen. Das Arbeitsklima und die von Mitarbeitern und Patienten wahrgenommene Versorgungsqualität werden schlechter [10, 11]. Bei Pflegekräften im Krankenhaus hat nach einer großangelegten europaweiten Studie der Burn-out überproportional zugenommen [12]; Pflegekräfte weisen mit 24,9 Tagen – neben Straßenreinigern und Waldarbeitern – die höchsten Fehlzeiten auf [13]. In Deutschland wurde aufgrund der hohen Arbeitsbelastung bei zunehmendem Burn-out der Pflegekräfte im Krankenhaus ermittelt, dass pro Schicht 4 von 13 Pflegetätigkeiten nicht durchgeführt werden. Diese implizite Rationierung – d. h. die täglich neu zu treffende Entscheidung der einzelnen Fachkraft, welche Tätigkeiten zugunsten anderer Tätigkeiten wegfallen – betrifft in über 80 % der Fälle das Gespräch mit Patienten oder Angehörigen [14]. Die alltägliche Überlastung von Pflegekräften und das dadurch entstehende Dilemma wurden in einer Untersuchung auf den Intensivstationen der Universitätsklinik Köln aufgezeigt. Eine Recherche ergab, dass für die Erfüllung von hygienerelevanten Leitlinien mindestens ein 1:1-Pflegeschlüssel nötig wäre, während der Durchschnitt nur ca. 2,5:1 beträgt. Betroffene Pflegekräfte wurden dazu befragt und gaben an, auf Pausen zu verzichten, um dennoch annähernd eine subjektiv akzeptable Versorgungsqualität zu gewährleisten [15].

Ursachen von Burn-out

Abb. 1 fasst die Ursachen von Burn-out zusammen. In Zeiten hoher Arbeitsverdichtung liegt es nahe, eine erhöhte Arbeitsbelastung für das Burn-out von Mitarbeitern verantwortlich zu machen. Grundsätzlich gelten persönliche Faktoren sowie Arbeitsplatzfaktoren als Hauptverursacher. Zu den persönlichen Faktoren, die häufiger mit Burn-out assoziiert sind, gehören Schlafmangel und eine unausgeglichene Work-Life-Balance. Merkmale, wie Idealismus, Perfektionismus und hohes Engagement, die besonders häufig in helfenden Berufen anzutreffen sind, prädestinieren ebenfalls für Burn-out. Extrovertierte Individuen mit einer hohen Fähigkeit, Stresssituationen zu bewältigen (Coping), sind seltener betroffen [1]. Arbeitsplatzfaktoren, die Burn-out begünstigen, sind eine hohe Arbeitsbelastung, eine dysfunktionale Arbeitsumgebung mit schlechter Zusammenarbeit, mangelhafter Kommunikation zwischen den Mitarbeitern sowie einem Mangel an einbeziehendem Führungsstil, das Fehlen eigener Einflussmöglichkeiten auf die Arbeitsumgebung und ein Mangel an Anerkennung oder Belohnung [1]. Ein ungünstiger Pflegeschlüssel, d. h. eine hohe Arbeitsanforderung, wirkt sich negativ auf die 20-Tages-Mortalität von chirurgischen Patienten aus und Pflegekräfte entwickeln höhere Raten von Burn-out und Unzufriedenheit [16]. Auch der Zusammenhang von Burn-out und Arbeitsumgebung ist wiederholt eindrucksvoll belegt worden. Eine große, internationale Beobachtungsstudie mit Daten von über 33.000 bzw. 27.000 Pflegekräften sowie 11.000 und 120.000 Patienten in Europa und den USA belegt, dass eine bessere Arbeitsumgebung und ein höheres Pflege-zu-Patient-Verhältnis mit besserer Behandlungsqualität und höherer Patientenzufriedenheit einhergehen. Nach Adjustierung für Einrichtung und demographische Faktoren halbiert eine gute Arbeitsumgebung die Wahrscheinlichkeit, dass Pflegekräfte eine mittelmäßige oder schlechte Versorgungsqualität wahrnahmen (Odds-Ratio 0,56; 95 %-Konfidenzintervall 0,51–0,61), bzw. für mangelhafte Patientensicherheit (0,50; 0,44–0,56). In Häusern mit guter Arbeitsumgebung bewerteten Patienten die Behandlungsqualität höher (1,16; 1,03–1,32) und gaben eher eine gute Empfehlung ab (1,20; 1,05–1,37). Interessanterweise stimmten Pflegekräfte und Patienten in der Bewertung überein, welche Einrichtungen eine gute Versorgungsqualität bieten. Die Qualität der Arbeitsumgebung wurde anhand von Fragen zur Unterstützung durch Vorgesetzte, Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegekräften, Einbeziehung von Pflegekräften in Entscheidungen und Selbstverpflichtung (Commitment) der Einrichtung zur Verbesserung der Behandlungsqualität erhoben [17]. Kürzlich wurde eine interessante und sorgfältig durchgeführte Metaanalyse zum Zusammenhang zwischen Burn-out und Arbeitsumgebung von einer schwedischen Arbeitsgruppe publiziert. Die Autoren fassen zusammen, dass geringe Kontrolle über Arbeitsbedingungen, hohe Anforderungen, geringe Anerkennung bzw. Belohnung sowie Arbeitsplatzunsicherheit Burn-out begünstigen, während Mechanismen der Unterstützung am Arbeitsplatz und Arbeitsgerechtigkeit Burn-out entgegenwirken [18].

Abb. 1
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Burn-out auf der Intensivstation, Risikofaktoren und Auswirkungen. *Moral distress: Ethisches Dilemma, wenn eine Person die ethisch korrekte Handlung kennt, sich jedoch durch institutionelle Begrenzungen machtlos fühlt [26]. **Compassion fatigue: Mitleidserschöpfung, Folge des ständigen und wachsenden Kontakts mit bedürftigen Personen [27]. (Adaptiert nach [1])

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Burn-out als Qualitätsindikator

Burn-out kann als Marker für unzureichende oder ungesunde Arbeitsbedingungen gewertet werden und kann somit als Indikator für die Qualität der Arbeitsumgebung eingesetzt werden. Wallace et al. schlugen bereits im Jahr 2009 vor, die seelische Gesundheit der Ärzte als Qualitätsindikator für ein funktionierendes und gesundes Arbeitsumfeld einzusetzen [19]; gleiches gilt für die Pflegekräfte im Team. Wenn man die negativen Auswirkungen von Burn-out auf Patienten und Mitarbeiter bedenkt, liegt es nahe, Burn-out-Skalen longitudinal und vergleichend im Sinne eines Benchmarks einzusetzen. Beispielsweise kann Burn-out als Marker eingesetzt werden, um die Auswirkung von Qualitätsverbesserungen auf die Mitarbeitergesundheit in einer Arbeitsumgebung zu erfassen, die durch erhöhte Arbeitsverdichtung und ungünstigen Personalschlüssel gekennzeichnet ist. Ein – wenn auch ungewollt – negatives Beispiel ist die Untersuchung einer italienischen Arbeitsgruppe, die den Einfluss der Ausweitung von Besuchszeiten in 8 ITS auf das Burn-out von Ärzten und Pflegekräften untersucht hat. Die Vorher-Nachher-Studie zeigte auf, dass eine Ausweitung von Besuchszeiten mit einer kleinen, aber signifikanten Zunahme von Burn-out insbesondere bei Pflegekräften verknüpft war. Mitarbeiter mit einem hohen Burn-out bewerteten die Veränderungen negativer als Mitarbeiter mit niedrigem Burn-out (p = 0,011; [20]). Aufgrund des Studiendesigns ist ein kausaler Zusammenhang jedoch nicht gesichert. Andererseits berichtete eine französische Arbeitsgruppe ebenfalls in einem Vorher-Nachher-Vergleich, dass die Einführung eines multifaktoriellen Programms zur Verbesserung der „end-of-life care“ mit vermehrten interdisziplinären Teammeetings, Kommunikationsschulungen u. a. m. mit einer Verringerung des Burn-out einherging [21]. Auch aus ethischer Sicht sind angesichts der zunehmenden Ökonomisierung der Krankenhausversorgung und der steigenden Personalbelastung (wiederholte) Mitarbeiterbefragungen ein zentrales Instrument zur Sicherung der „inneren Qualität“ [22].

Wie kann Burn-out reduziert werden?

Inzwischen gilt Burn-out nicht mehr nur als Randerscheinung, sondern wird als ein grundlegendes Problem wahrgenommen, das eine ernsthafte Gefährdung der Qualität der intensivmedizinischen Versorgung und der Gesundheit der intensivmedizinischen Mitarbeiter anzeigt [1]. Es wird Zeit, Burn-out nicht nur als Umgebungsindikator, sondern als Outcome selbst in den Blick zu nehmen. Strategien zur Prävention oder Reduktion von Burn-out sind solche, die a) Einzelnen helfen, günstigere Verhaltensmuster zu entwickeln und in der Arbeitsstation umzusetzen, und b) Interventionen, die die Arbeitsumgebung verbessern, z. B. indem die Teamzusammenarbeit und die Arbeitsgerechtigkeit verbessert werden. Es gibt erste Hinweise für Kriterien einer guten Teamarbeit. Ein solches Kriterium ist z. B. die „psychologische Sicherheit“, d. h. die Sicherheit, ohne Angst vor negativen Folgen auf Fehler und Missstände hinweisen zu können, Veränderungsvorschläge zu machen oder Therapielimitierungen anzusprechen. Auch der „einbeziehende Führungsstil“, d. h. ein Führungsverhalten, das Mitarbeiter verantwortlich einbezieht, gilt als förderlich für eine gute Arbeitsumgebung [23]. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass einzelne Maßnahmen erfolgreich sein werden. Vermutlich ist ein multidimensionales Vorgehen nötig, um ein schlechtes Klima und mangelhafte Zusammenarbeit zu verbessern. In den USA hat die Einführung von sog. Magnetkriterien in Krankenhäusern entsprechend dazu geführt, dass die Arbeitsumgebung messbar besser wurde, die postoperative Sterblichkeit zurückging und der Burn-out sowie die Kündigungsabsicht der Pflegekräfte abnahm [24]. Zu den „Magnetkriterien“ gehören folgende wesentliche Konzepte:

  • Transformationale, d. h. eine auf Veränderung und Weiterentwicklung ausgerichtete Führung;

  • Strukturelles Empowerment, d. h. die Einbeziehung der Pflege auf allen Ebenen der Organisation;

  • Exemplarische Professionelle Praxis d. h. ein klares Rollenverständnis und Klarheit über Aufgaben und Standards;

  • Neues Wissen, Innovationen und Verbesserungen, d. h. Engagement in Pflegeforschung und Entwicklung von neuen Pflegemodellen;

  • Empirische Outcomes, d. h. regelmäßige Untersuchung und Verbesserung der Pflegepraxis auch mittels Mitarbeiterumfragen.

Ein anderer möglicher Ansatz wäre die Orientierung an der Arbeitsorganisation von palliativmedizinischen Stationen, die in der Regel mit regelmäßige Teamtreffen und anderen Maßnahmen eine Kultur der Zusammenarbeit und der Unterstützung von Mitarbeitern pflegen. Eine Mitarbeiterbefragung, die Burn-out und Arbeitsorganisation im Kontext von Therapiebeschränkungen auf Intensivstationen und einer Palliativstation (PS) eines Krankenhauses verglich, ergab, dass bei 21 % der ITS-Mitarbeiter, aber bei keinem PS-Mitarbeiter ein erhöhtes Burn-out-Risiko gegeben war. PS-Mitarbeiter werteten die Interaktion im Team, die Rollenklarheit im Kontext von Therapiebeschränkungen und die emotionale Unterstützung signifikant besser als ITS-Mitarbeiter und waren zufriedener mit der Kommunikation [25]. Insgesamt müssen mehr Anstrengungen unternommen werden, um Strategien zur Prävention von Burn-out zu entwickeln und zu überprüfen.

Fazit für die Praxis

  • Burn-out ist ein anhaltender arbeitsbezogener negativer Zustand mit den Domänen emotionale Erschöpfung, Depersonalisation und Leistungsunzufriedenheit.

  • In Frankreich und der Schweiz zeigen Umfragen, dass zwischen 30 und 50 % der Mitarbeiter auf Intensivstation an einem Burn-out-Risiko leiden.

  • Burn-out gefährdet die Patientensicherheit und die Mitarbeitergesundheit und führt zu Kündigung und Personalfluktuation.

  • Strategien der Prävention oder der Reduktion sollten vor allem die Arbeitsumgebung und die persönliche Unterstützung verbessern. Entsprechende Studien mit multidimensionalen Ansätzen sind gefragt.