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Steuerung der NOAK-Gabe bei invasiven oder operativen Interventionen

Wann bzw. wie pausieren und wann wieder starten?

Management of NOAK administration during invasive or surgical interventions

When and how to pause and when to restart?

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Zusammenfassung

Bei vielen Patienten, die unter einer Therapie mit oralen Antikoagulazien stehen, sind perkutane oder chirurgische Eingriffe notwendig. Bei den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) gibt es Empfehlungen, wie prä- bzw. postinterventionell vorgegangen werden soll.

Das Management der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) sollte eigentlich einfacher sein – dennoch müssen einige Zusammenhänge beachtet werden. Dies liegt an den unterschiedlichen pharmakokinetischen Profilen der Substanzen Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban.

Beim periprozeduralen Management von Patienten, die mit NOAK behandelt werden, muss das Risiko von Blutungen und Thromboembolien beachtet werden. Die NOAK haben einen pharmakokinetischen Vorteil in Bezug auf einen schnellen Wirkungseintritt und die rasche Elimination aus dem Körper über Leber und Nieren. Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann sich die Halbwertszeit der NOAK aber deutlich verlängern.

Operationen unter NOAK können bei geringem/minimalem Risiko für Blutungen zu Beginn des nächsten Dosierungsintervalls geplant werden, sodass lediglich auf 2–3 Gaben verzichtet werden muss. Bei Operationen mit moderatem und hohem Blutungsrisiko sollte vor dem Eingriff eine NOAK-Pause von 24–48 h erfolgen, um ein entsprechendes Abklingen der Wirkspiegel zu ermöglichen. Bei Patienten mit niedrigem/mittlerem Risiko für Thromboembolien ist kein Bridging notwendig, wenn die „ungeschützte“ Zeit (NOAK-Pause) weniger als 5–7 Tage beträgt. Bei Patienten mit hohem Risiko für Thromboembolien müssen individuelle Patienten- und chirurgische Faktoren (lange Dauer bis zur Hämostase) berücksichtigt werden, bevor die Entscheidung zum Bridging bzw. zum Verzicht hierauf getroffen werden kann. Ob auf Bridging bei NOAK generell verzichtet werden kann, muss in randomisierte Studien oder Registern für das periprozedurale Management von NOAK-Patienten geklärt werden.

Abstract

Many patients under oral anticoagulation therapy need percutaneous or surgical interventions/operations. For vitamin K antagonists (VKA), there are recommendations regarding preoperative or postoperative administration. Management of the new oral anticoagulants (NOAC) was supposed to be easier – but some aspects must be considered. Due to the different pharmacokinetic profiles of substances such as dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and edoxaban, different recommendations are given.

Upon periprocedural management, thromboembolic risk has to be considered in patients treated with NOACs. NOACS have a pharmacokinetic advantage in terms of a rapid onset and rapid elimination via the liver and kidneys. Impaired renal function results in extended half-life of NOACs considerably.

Surgical procedures under NOACS can be scheduled at the beginning of next dosing interval or omitted in low/minimal bleeding risk patients, so that only 2–3 NOAC doses are not administered. In patients with moderate and high risk of bleeding, there should be a NOAC break of 24–48 h prior to surgery in order to allow a corresponding decay of the active metabolite. In patients with low/intermediate risk for thromboembolism, no bridging is necessary if the “unprotected” time (NOAC break) is less than 4–5–(7) days. In patients at high risk of thromboembolism, individual consideration must be taken regarding bridging or extended NOAC break. Whether NOACs can be dispensed or bridging is necessary in these patients must be clarified in randomized trials for periprocedural management of NOACs patients.

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Abb. 1

Abbreviations

ACS:

Akutes Koronarsyndrom

AF:

Vorhofflimmern

aPTT:

Aktivierte partielle Thromboplastinzeit

Cmax :

Spitzenkonzentration

DAPT:

Duale Thrombozytenaggregationshemmertherapie

LMWH:

Niedermolekulares Heparin

NOAK:

Neues orales Antikoagulans oder Nicht-Vitamin-K-orales Antikoagulans

Tmax :

Zeit bis Spitzenkonzentration

VKA:

Vitamin-K-Antagonisten

VTE:

Venöse Thromboembolie

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M. Buerke, Siegen

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Buerke, M., Hoffmeister, H.M. Steuerung der NOAK-Gabe bei invasiven oder operativen Interventionen. Med Klin Intensivmed Notfmed 112, 105–110 (2017). https://doi.org/10.1007/s00063-016-0240-2

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Schlüsselwörter

  • Blutung
  • direkter Thrombin-Antagonist Faktor-Xa-Antagonisten
  • Vorhofflimmern
  • Venöse Thromboembolie
  • Operation

Keywords

  • Hemorrhage
  • direct thrombin antagonist Factor Xa inhibitors
  • Atrial fibrillation
  • Venous thromboembolism
  • Surgery