Lagerungstherapie und Frühmobilisation auf der Intensivstation

Erkenntnisse aus der aktuellen Leitlinie 2015

Positioning therapy and early mobilization in intensive care units

Findings from the current 2015 guidelines

Zusammenfassung

Die S2e-Leitlinie „Lagerungstherapie zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“ wurde im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) im Jahr 2015 vollkommen überarbeitet. Als wesentliche Neuerung wurde der Themenkomplex „Frühmobilisation“ mit aufgenommen. Auf der Grundlage klinischer und wissenschaftlicher Relevanz wurden die Empfehlungen rund um die Lagerungstherapie, insbesondere zur Bauchlagerung, unter Berücksichtigung aktueller evidenzbasierter Erkenntnisse in der Intensivmedizin und Intensivpflege überarbeitet. Als weitere Neuerung neben dem Themenkomplex „Frühmobilisation“ wurde die Leitlinie um das Kapitel „Ungeeignete Lagerungsformen“ erweitert. Dazu zählt u. a. die flache Rückenlagerung, die beim kritisch Kranken nur dann angewendet werden sollte, wenn dies aus pflegerischen und/oder medizinischen Gründen für eingeschränkte Zeit dringend erforderlich ist. Hierdurch wird auch die Empfehlung zur moderaten Oberkörperhochlagerung (20–45o) beim beatmeten Patienten unterstrichen.

Abstract

The 2007 guidelines “Positioning for prophylaxis and therapy of pulmonary disorders” were completely revised in 2015 on behalf of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. With regard to practical and scientific relevance, early mobilization of patients in critical care has been included in the guidelines for the first time. Furthermore, the recommendations for prone positioning have been updated, based on current evidence in medicine and nursing. In addition, recommendations regarding unsuitable positions that may actually harm patients were made. As such, the flat supine position should only be used in cases of urgent medical or nursing needs. This underlines the importance of a moderately elevated head of bed position (20o–45o) in mechanically ventilated patients.

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Abb. 1

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Affiliations

Authors

Corresponding authors

Correspondence to C. Hermes or Prof. Dr. med. T. Bein.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

C. Hermes, P. Nydahl, D. Henzler und T. Bein geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

U. Janssens, Eschweiler

M. Joannidis, Innsbruck

K. Mayer, Gießen

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Kriterien gelten für den Einsatz der Bauchlagerung beim ARDS?

Mildes – moderates ARDS (PaO2/FIO2 < 300) innerhalb von 24 h nach Beginn.

Schweres persistierendes ARDS (PaO2/FIO2 < 100), wenn die Beatmungstherapie für mehrere Tage (>72 h) erfolglos geblieben ist.

Moderat-schweres ARDS (PaO2/FIO2 < 150) innerhalb von 48 h nach Diagnose und Ausschluss von Kontraindikationen.

Respiratorische Insuffizienz mit Intubation und Beatmung zur Prophylaxe einer beatmungsassoziierten Pneumonie.

Versagen von Rekruitmentmanövern (hoher PEEP, „open-lung-approach“).

Welche Aussage zur Oberkörperhochlagerung ist richtig?

Sie ist ein wesentlicher Bestandteil des Bündels zur Prophylaxe von beatmungsassoziierten Komplikationen und soll bei jedem beatmeten Patienten kontinuierlich angewendet werden.

Sie birgt ein Komplikationspotenzial in sich (z. B. Hypotension) und soll bezüglich des tatsächlichen Erhöhungswinkels individuell abgestimmt werden.

Sie ist – durch gut abgesicherte randomisierte Studien nachgewiesen – geeignet, die Inzidenz beatmungsassoziierter Pneumonien zu reduzieren.

Sie ist besonders bei schwer adipösen Patienten mit einem hohen Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen verknüpft.

Sie sollte nur in speziellen Lagerungssystemen, z. B. Antidekubitusmatratzen, durchgeführt werden.

Welche Aussage zur Frühmobilisation ist richtig?

Frühmobilisation beginnt immer mit der Mobilisierung des Patienten aus dem Bett heraus.

Die Frühmobilisation ist als wichtiger Baustein zur Outcomeverbesserung des Intensivpatienten etabliert; Kontraindikationen gibt es nicht.

Ein Outcomevorteil durch Frühmobilisation ist nur für die aktive Form gesichert.

Der Einsatz einer Vasopressorentherapie beim Intensivpatienten ist eine Kontraindikation für die Frühmobilisation.

Die sichere Durchführung der Frühmobilisation erfordert die genaue Kenntnis des abgestuften Vorgehens sowie der Ein- und Ausschlusskriterien im interdisziplinären Team.

Welche Sedierung ist für eine Bauchlagerung notwendig?

Für eine Bauchlagerung ist immer eine ausreichende und/oder tiefe Analgesie, Sedierung und Relaxierung erforderlich.

Spontanatmungsphasen sollten während der Bauchlagerung durch eine tiefe Sedierung verhindert werden.

Lediglich für das Drehmanöver ist eine Vertiefung der Sedierung und Analgesie (Richmond Agitation Sedation Scale, RASS, von einem Score ≤−2) zwingend notwendig.

Benzodiazepine sind einer höher dosierten Verabreichung von Opiaten vorzuziehen, um nach der Beendigung der Bachlagerung ein schnelles Weaning einzuleiten.

Zusätzlich zur Sedierung in der Bauchlage ist eine i. v.-Verabreichung von Haloperidol als Delirprophylaxe erforderlich.

Wie lange sollte eine Bauchlagerungstherapie durchgeführt werden?

Die Bauchlagerungstherapie sollte auch bei ausbleibender Besserung der Oxygenierung für mindestens 7 Tage aufrecht erhalten werden.

Die Bauchlagerungstherapie sollte täglich 2‑ bis 3‑mal für jeweils 3–4 h angewendet werden, bis es zu einer Verbesserung der Oxygenierung gekommen ist. (= PaO2/FIO2 ≥ 200, bei einem PEEP ≤ 5 cmH2O).

Wenn pflegerische und diagnostische Interventionen längere Lagerungsintervalle nicht ermöglichen, soll auf andere Verfahren (z. B. KLRT) beim moderaten bis schweren ARDS ausgewichen werden.

Bei einem leichten ARDS (PaO2/FIO2 = 200–299 mmHg und PEEP ≥ 5 cmH2O) ist die kontinuierliche laterale Rotationstherapie (KLRT) eine gleichwertig Alternative zur Bauchlagerung.

Die Bauchlagerungstherapie sollte beendet werden, wenn eine nachhaltige Verbesserung der Oxygenierung in Rückenlage (= PaO2/FIO2 ≥ 150, bei einem PEEP ≤ 10 cmH2O und einer FIO2 ≤ 0,6 nach 4 h) aufrechtgehalten wird oder wenn mehrere Lagerungsversuche erfolglos geblieben sind.

Welche Aussage zur flachen Rückenlagerung ist richtig?

Die Standardlagerung von beatmeten Intensivpatienten zur Vermeidung einer Hypotension.

Beim kritisch kranken Intensivpatienten mit zum Teil erheblichen Nachteilen belastet und sollte nur kurz und aus guten medizinischen/pflegerischen Gründen zum Einsatz kommen.

Zwingend für pflegerische Maßnahmen wie der Ganzkörperwaschung notwendig.

Ebenso geeignet wie die dauerhafte Trendelenburg-Lagerung, um ein Verrutschen des Intensivpatienten im Bett zu vermeiden.

Hat in der dauerhaften Anwendung nur geringes Potenzial für negative Einflüsse auf den Intensivpatienten.

Welche Aussage zur kontinuierliche laterale Rotationstherapie (KRLT) ist richtig?

Sie ist additiv zur Prävention von beatmungsassoziierten Pneumonien geeignet, wenn diese Therapie frühzeitig erfolgt.

Sie ist ein notwendiger Therapieersatz für alle Patienten mit schweren ARDS, die auf eine Bauchlagerung nicht ansprechen.

Sie ist das kontinuierliche Drehen des Patienten über seine Längsachse in einem motorgetriebenen Bettsystem ab einem Winkel von 62° zu jeder Seite.

Sie lässt andere Maßnahmen der modernen Intensivtherapie, wie z. B. angepasste Analgosedierung, Mobilisierungskonzepte, in den Hintergrund rücken.

Sie ist eine Lagerungstherapie, die ohne weitere technische Unterstützung auf jeder Intensivstation verfügbar ist.

Was unterscheidet Mobilisation von Lagerung?

Mobilisation von Intensivpatienten ist ein Bestandteil der Lagerungstherapie.

Unter Mobilisation versteht man den Einsatz von aktiven Bewegungsübungen, unter Lagerung den Einsatz von passiven Bewegungsübungen.

Die Lagerung wird ausschließlich von Pflegekräften durchgeführt, die Mobilisation von Physiotherapeuten.

Lagerung bedeutet die Veränderung von Körperpositionen mit dem Ziel, schwerkraftbedingte Effekte zu minimieren; sie zählt nicht im eigentlichen Sinne zur Frühmobilisation.

Eine Mobilisation darf erst nach 72 h erfolgen, eine Lagerung des Patienten immer und sofort.

Welche Anwendungsformen der Frühmobilisation werden unterschieden?

Wir unterscheiden in aktive – also von der Pflegekraft ausgehende Komponenten und passive – also vom Patienten ausgehende Komponenten.

Es gibt keine bestimmten Formen, da immer nach einem individuellen Stufenplan gearbeitet wird.

Die Formen werden durch die ärztliche Anordnung der Physiotherapie vorgeben und verordnet.

Für die Intensivstation kann bei der Frühmobilisation vereinfacht in passive Mobilisation, assistierte aktive Mobilisation und aktive Mobilisation unterschieden werden.

Die Frühmobilisation wird nur unter Berücksichtigung der individuellen Patientenwünsche durchgeführt.

Mobilisation mit Beatmung: Welches sind die unabdingbaren Überwachungsmethoden?

Es reicht eine visuelle Überwachung, da insbesondere beim Gehen und Laufen mit Beatmung die Kabel der Monitore nicht lang genug sind.

Es muss zur angepassten Ernährung immer eine indirekte Kalorimetrie mitlaufen.

Auf ärztliche Anordnung kann auf eine weitergehende Überwachung kurzfristig zugunsten der Outcomeverbesserung verzichtet werden.

Eine Mobilisation mit Beatmung erfordert immer die räumliche Anwesenheit eines Arztes der Intensivstation.

Während der Mobilisation werden die Vitalparameter inkl. der arteriellen Sauerstoffsättigung sehr engmaschig erfasst. Bei beatmeten Patienten sollten zusätzlich ausgewählte Beatmungsparameter erfasst werden.

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Hermes, C., Nydahl, P., Henzler, D. et al. Lagerungstherapie und Frühmobilisation auf der Intensivstation. Med Klin Intensivmed Notfmed 111, 567–579 (2016). https://doi.org/10.1007/s00063-016-0196-2

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Schlüsselwörter

  • Kritische Erkrankung
  • Patientenumlagerung
  • Mechanische Beatmung
  • ARDS
  • Evidenzbasierte Medizin

Keywords

  • Critical illness
  • Patient repositioning
  • Mechanical ventilation
  • Acute respiratory distress syndrome
  • Evidence-based medicine