Akute obere gastrointestinale Blutung nach Koronarintervention bei akutem Myokardinfarkt

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund:

Ein 73-jähriger Patient wurde bei NSTEMI (Nicht-ST-Hebungsinfarkt) notfallmäßig koronarangiographiert und mit einem medikamentenbeschichteten Koronarstent (DES [„drug-eluting stent“]) versorgt. 12 h postinterventionell kam es unter einer dreifachen Thrombozytenaggregationshemmung zu einer gastrointestinalen Blutung mit Absetzen von großen Mengen dunklen Bluts und einem Hämoglobin-( Hb-)Abfall von 15,3 auf 9,7 g/dl.

Untersuchungen:

Im Aufnahmelaborbefund waren erhöhte Herzenzyme, positives Troponin und erhöhte Entzündungsparameter auffällig. Koronarangiographisch zeigte sich bei bekannter koronarer Herzkrankheit und Z.n. Stentimplantation in den R. interventricularis anterior und R. circumflexus der Stent im R. circumflexus proximal verschlossen. Es erfolgten eine Ballondilatation und bei einer In-Stent-Restenose die Implantation eines DES. Im Rahmen der Blutungsquellensuche fand sich gastroskopisch eine 2,5 cm große, nekrotisch zerfallende tumorähnliche Formation mit Sickerblutung, welche nach Unterspritzung mit Adrenalin sistierte. Histologisch ergab sich kein Hinweis auf Malignität.

Therapie und Verlauf:

Unter hochdosierter Protonenpumpenblockertherapie, kalkulierter Keimeradikation mit Amoxicillin und Clarithromycin und NSAR-Karenz (nichtsteroidale Antirheumatika) stabilisierte sich der Hb-Wert bei 9,7 g/dl, so dass weder eine Erythrozytensubstitution noch das Pausieren der dualen Thrombozytenaggregationshemmung notwendig waren. In einer Kontrollgastroskopie zeigte sich der initial endoskopisch malignitätsverdächtige Befund als ein kleines, oberflächliches, sich in Abheilung befindliches Restulkus.

Schlussfolgerung:

Blutungskomplikationen nach Stentimplantation schaffen eine Dilemmasituation, in der die Risiken eines hämorrhagischen Schocks bei Fortführung der Thrombozytenaggregationshemmung und einer akuten Stentthrombose bei Absetzen der Thrombozytenaggregationshemmung sowohl individuell als auch leitliniengerecht gegeneinander abgewogen werden müssen.

Abstract

History and Admission Findings:

A 73-year-old man with NSTEMI (non-ST segment elevation myocardial infarction) underwent coronary angiography and an in-stent restenosis and thrombosis in ramus circumflexus was found. A drug-eluting stent (DES) was implanted. 12 h after intervention during threefold platelet inhibition the patient presented a gastrointestinal bleeding with melena and the hemoglobin level dropped from 15.3 g/dl to 9.7 g/dl.

Investigations:

Blood tests revealed a considerable elevation of cardiac enzymes, troponin I, leukocytes and C-reactive protein but normal hemoglobin. In coronary angiography, the stent in ramus circumflexus was found to be occluded. Therefore, a percutaneous coronary intervention with implantation of a DES (Taxus) was performed. In gastroscopy, a 2.5-cm necrotic formation resembling a tumor with an oozing bleeding was identified. The bleeding was stopped after injection of adrenaline. Histological evaluation showed no criteria of malignancy.

Treatment and Course:

With high-dose proton pump blocker therapy, calculated Helicobacter pylori eradication with amoxicillin and clarithromycin, and cessation of NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory drugs), the hemoglobin level was stable with 9.7 g/dl. No blood transfusion and no interruption of the dual platelet inhibition were necessary. In control gastroscopy, the initial endoscopically malignancy-suspicious formation presented as a small, superficial, healing ulcer.

Conclusion:

Bleeding complications after stent implantation create a dilemma situation. The risk of a hemorrhagic shock by continuing platelet inhibition therapy and the risk of an acute stent thrombosis with interruption of the platelet inhibition should be carefully calculated considering individual facts and the guidelines.