Eine alte Dame mit Hyponatriämie und rezidivierenden Stürzen

Zusammenfassung

Hintergrund:

Eine Hyponatriämie gehört zu den häufigsten Elektrolytstörungen im stationären Patientengut. Sind typische Ursachen wie z.B. Herz- und Leberinsuffizienz, entgleister Diabetes, eine Therapie mit Thiaziddiuretika, zentral wirksamen Pharmaka oder Chemotherapeutika ausgeschlossen, wird die Differentialdiagnose komplex. Insbesondere ist die Abgrenzung des Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) von renalen Salzverlustsyndromen wie dem „cerebral salt wasting“ (CSW) schwierig.

Fallbeschreibung:

Geschildert wird der Fall einer 79-jährigen Patientin, die sich nach Sturz von einer Leiter mit ausgeprägtem Schwindel in der Notaufnahme vorstellte. Laborchemisch zeigten sich eine ausgeprägte Hyponatriämie (114 mmol/l) sowie eine Hypochlorämie (85 mmol/l), das übrige Labor war unauffällig. Die Einnahme von Diuretika, eine Nebenniereninsuffizienz und andere häufige Ursachen einer Hyponatriämie wurden ausgeschlossen. Die körperliche Untersuchung ergab Zeichen einer Volumendepletion. Unter Substitution mit NaCl 0,9% stiegen die Serumnatriumwerte initial adäquat an, fielen jedoch nach Absetzen des Infusionsprogramms wieder, und es traten erneut Zeichen einer Volumendepletion auf. Durchgehend bestand eine für diese Konstellation zu hohe Natriumausscheidung. Aufgrund dieses Verlaufs wurde ein SIADH für unwahrscheinlich erachtet und die Diagnose eines CSW gestellt. Unter einer Therapie mit Fludrocortison stieg das Serumnatrium auf Normwerte an, und Symptome traten nicht mehr auf.

Schlussfolgerung:

Das CSW ist eine wichtige Differentialdiagnose der Hyponatriämie bei hypovolämischen Patienten. Es besteht eine inadäquat hohe Natriumausscheidung im Urin. Durch das Ansprechen auf eine Infusionstherapie mit isotonischer Kochsalzlösung kann die Diagnose vermutet und vom SIADH abgegrenzt werden. Die genaue Pathophysiologie des renalen Salzverlustes ist noch unvollständig verstanden. Die Therapie erfolgt durch eine hohe Flüssigkeits- und Salzzufuhr oder alternativ mit Mineralokortikoiden.

Abstract

Background:

Hyponatremia is one of the most commonly seen electrolyte abnormalities in hospitalized patients. The differential diagnoses are complex once the typical causes for hyponatremia such as congestive cardiac failure, liver failure, hyperglycemia, thiazides, antipsychotic drugs or chemotherapy are excluded. Especially the differentiation between the syndrome of inappropriate ADH secretion and salt-wasting nephropathy as seen in cerebral salt wasting (CSW) can be difficult.

Case Report:

The case of a 79-year-old lady is discussed who presented to the Emergency Department with extreme dizziness after having fallen off a ladder. Biochemistry studies revealed severe hyponatremia (Na 114 mmol/l) as well as hypochloremia (Cl 85 mmol/l), all other laboratory studies were unremarkable. The intake of a thiazide diuretic, an adrenal insufficiency and other common causes of hyponatremia were excluded. On examination, there were clinical signs of volume depletion. The serum sodium initially improved adequately after the infusion of intravenous normal saline (0.9%) only to fall again along with clinical signs of volume depletion after ceasing the infusion. A high urinary sodium excretion persisted despite hyponatremia and volume depletion. Due to the clinical course the syndrome of inappropriate ADH secretion was considered unlikely and the diagnosis of CSW established. Under therapy with fludrocortisone her sodium stabilized within the normal range and she remained free of symtoms.

Conclusion:

CSW is an important differential diagnosis of hyponatremia in the hypovolemic patient. It is due to an inadequately high urinary sodium excretion. The response to intravenous normal saline can make the diagnosis likely and distinguish it from SIADH. The exact pathophysiological mechanism behind CSW is not yet completely understood. Therapy consists of fluid and salt supplementation or mineralocorticoid substitution.