Rationelle Diagnostik und aktuelle Therapiekonzepte zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz

Kasuistik

Ein 43-jähriger Patient stellt sich wegen zunehmender Dyspnoe unter Belastung (NYHA [New York Heart Association] III) und Abgeschlagenheit in Ihrer Praxis vor. Anamnestisch lässt sich ein grippaler Infekt mit Myalgien und generellem Unwohlsein eruieren. Zusätzlich findet sich eine Zunahme des Körpergewichts um 5 kg. Die sonstige Krankheitsgeschichte ist bis auf einen langjährigen Hypertonus, der mit einem ACE-Inhibitor (Enalapril 2 × 10 mg/d p.o.) therapiert wird, unauffällig. Bei der körperlichen Untersuchung zeigen sich feuchte Rasselgeräusche über den basalen Lungenanteilen, eine Sinustachykardie (105 min^–1) sowie ein dritter Herzton bei normalem Blutdruck. Echokardiographisch sind der linke Ventrikel erweitert (enddiastolischer Diameter 67 mm) und die globale Funktion eingeschränkt (Ejektionsfraktion [EF] 28%). Laborchemisch ist der Wert für BNP („brain natriuretic peptide“) auf 878 ng/l erhöht (Normwert < 100 ng/l), Natrium und Harnstoff liegen im Normbereich. Der Patient wird unter dem V.a. eine virusinduzierte Kardiomyopathie (Differentialdiagnose hypertensive Herzkrankheit) stationär eingewiesen. Bei der invasiven Diagnostik kann eine koronare Herzkrankheit ausgeschlossen werden, der Druck im kleinen Kreislauf ist im Sinne einer postkapillaren pulmonalen Hypertonie erhöht (pulmonalarterieller Verschlussdruck 26 mmHg). Auf eine Biopsie wird zunächst verzichtet. Die Trinkmenge wird auf 1,5 l/d beschränkt, eine medikamentöse Therapie mit einem Schleifendiuretikum (Furosemid 20 mg/d p.o.) und einem Aldosteronantagonisten (Spironolacton 25 mg/d p.o.) wird unter laufender Gewichtskontrolle sowie Kontrolle der Retentionswerte begonnen. Gleichzeitig wird ein β-Blocker in niedriger Dosierung verabreicht (Carvedilol 2 × 3,125 mg/d); dieser wird im weiteren poststationären Verlauf auf maximal 2 × 25 mg/d erhöht, das Schleifendiuretikum nach Rekompensation auf Hydrochlorothiazid (12,5 mg/d) umgestellt. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer raschen Abnahme des Körpergewichts sowie zu einer deutlichen Besserung der klinischen Symptomatik (NYHA I–II). Im Verlauf von 6 Monaten beobachtet man echokardiographisch einen deutlichen Rückgang des enddiastolischen Diameters (59 mm) sowie eine Normalisierung der systolischen Pumpfunktion (EF 62%). Die Diuretika werden abgesetzt, die Therapie mit Enalapril und Carvedilol fortgesetzt.