Zum optimalen Hämoglobinzielbereich bei renaler Anämie

Zusammenfassung

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CKD) weisen kardio- und zerebrovaskulär ein extrem erhöhtes Risiko für atherothrombotische Komplikationen auf. Die einschlägigen Metaanalysen, Übersichten, Editorials und Kommentare gelangen zu dem Resümee, dass aufgrund der aktuellen Datenlage randomisiert-kontrollierter Studien bisher nicht erwiesen ist, ob ein höherer Hämoglobin-(Hb-)Wert bei CKD einen Gesamtüberlebensvorteil bewirkt. Faktisch besteht derzeitig eine „Grauzone“ zwischen der Interventionsschwelle Hb < 9 g/dl und einem Hb > 13 g/dl, das bei CKD mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergeht. Die Arbeit erläutert ausführlich die hämostaseologische Hypothese zur Ursache einer erhöhten Mortalität infolge höherer Hb-Werte unter Therapie mit erythropoesestimulierenden Arzneimitteln (ESA) bei renaler Anämie. Es erscheint dabei als eindeutig, dass ESA die Blutplättchen direkt und indirekt aktivieren und sich bei Erreichen eines Hb von 10 g/dl die zuvor pathologisch verlängerte Blutungszeit normalisiert, womit aus hämostaseologischer Sicht ein Schwellenwert für die ESA-Therapie bei renaler Anämie definiert ist. Nach derzeitigem Kenntnisstand erscheint ein Hb-Zielbereich von 10–11 g/dl bei renaler Anämie angemessen, was auch kompatibel mit den aktuellen Empfehlungen der ESA-Hersteller und der Food and Drug Administration (FDA) ist. Dieser Zielbereich vermeidet die oberen und unteren Hb-Risikobereiche und dürfte einen positiven ESA-Effekt auf die Lebensqualität gewährleisten; er ist wesentlich kostengünstiger als der Zielbereich von 11–12 g/dl, den die Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 2007 empfahl.

Abstract

Patients with chronic kidney disease (CKD) are exposed to extremely higher risks of atherothrombotic complications of the cardio- and cerebrovascular systems. In pertinent meta-analyses, overviews, editorials and comments, it has been considered unproven, on the basis of current data from randomized controlled trials, that a higher hemoglobin (Hb) value provides overall-survival benefits for CKD. At present, there is a “gray zone” between the intervention threshold of Hb < 9 g/dl and an Hb level > 13 g/dl, at which CKD is associated with a higher risk of cardiovascular events. This paper discusses in depth the hemostaseological hypothesis of increased mortality as a result of higher Hb levels during treatment of renal anemia with erythropoiesis-stimulating agents (ESA). It seems to be clearly evident that ESA activate platelets directly and indirectly, and that pathologically extended bleeding time is normalized when an Hb level of 10 g/dl is reached; from the hemostaseological perspective, a threshold level for treatment of renal anemia with ESA is thus defined. According to the present state of knowledge, an Hb target range of 10–11 g/dl seems reasonable for renal anemia; this is also compatible with current recommendations by ESA producers and the Food and Drug Administration (FDA). This target range avoids the upper and lower risk levels for Hb, and probably ensures a positive ESA effect on quality of life; it is much more cost-efficient than the target range of 11–12 g/dl recommended by the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) in 2007.