Neue Behandlungsmöglichkeit bei diabetischer Gastroparese

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund:

Ein 24-jähriger Mann mit Typ-1-Diabetes wurde wegen therapieresistenter Gastroparese mit anhaltender Übelkeit und Erbrechen eingewiesen. Als weitere Komplikationen bestanden eine diabetische Retinopathie, eine diabetische Nephropathie mit chronischer Niereninsuffizienz, eine sensible periphere und kardiale autonome Neuropathie sowie eine arterielle Hypertonie.

Untersuchungen:

In der Magenfunktionsszintigraphie zeigte sich ein erster Speiseübertritt aus dem Magen deutlich verspätet nach 25 min. Nach 60 min war der Magen noch erheblich aktivitätsgefüllt. Die 50%-Entleerungszeit betrug 58 min (Norm 10–20 min). Die Auswertung der prospektiv per standardisiertes Patiententagebuch erhobenen Gastroparese-Symptomskala erbrachte folgendes Ergebnis: Die Anzahl der Brechanfälle pro Tag lag zwischen 2 und 21, die Zeitdauer mit Brechreiz betrug im Mittel 7,5 h, frühzeitiges Sättigungsgefühl 3,4 (Grad 0–4, Normalbefund 0), Magenblähung 2,5 (Grad 0–3, Normalbefund 0) und allgemeines Wohlbefinden 3,7 (Grad 0–4, Normalbefund 0).

Therapie und Verlauf:

Nachdem medikamentöse Maßnahmen sowie die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie bzw. perkutanen endoskopischen Jejunostomie (PEJ) keine klinische Besserung erbrachten, wurde ein Therapieversuch mit Injektion von 100 E Botulinustoxin in den Pylorus unternommen. Der klinische Zustand des Patienten besserte sich umgehend, eine geregelte Nahrungsaufnahme war bereits am Tag nach der Intervention möglich. Zur Objektivierung des Therapieerfolgs wurde 1 Woche nach der Intervention eine erneute Magenfunktionsszintigraphie durchgeführt. Die 50%-Entleerungszeit fiel auf 36 min ab. Die Auswertung der Gastroparese- Symptomskala erbrachte 4 Wochen nach der Intervention folgendes Ergebnis: Die Anzahl der Brechanfälle pro Tag lag zwischen 0 und 1, die Zeitdauer mit Brechreiz betrug im Mittel 1,0 h, frühzeitiges Sättigungsgefühl 1,9, Magenblähung 1,1, allgemeines Wohlbefinden 2,1. Nach 3 Monaten war der Erfolg der Intervention unverändert zu dokumentieren, nach 4,5 Monaten verschlechterte sich die Symptomatik wieder diskret. Nach einer erneuten Injektion von Botulinustoxin wurde umgehend wieder nahezu Beschwerdefreiheit erreicht. Die PEJ-Sonde wurde dann im Verlauf gezogen.

Schlussfolgerung:

Die Injektion von Botulinustoxin in den Pylorus stellt eine neue Therapieoption bei therapierefraktärer diabetischer Gastroparese dar. Bei über die Monate nachlassender Wirkung kann die Prozedur erfolgreich wiederholt werden.

Abstract

Case History and Physical Examination:

A 24-year-old man with type 1 diabetes, nonresponding to standard treatment for severe gastroparesis, was admitted to hospital due to persisting nausea and vomiting. Further known complications included diabetic retinopathy, diabetic nephropathy with mild renal impairment, diabetic peripheral and cardiac autonomic neuropathy, and arterial hypertension.

Examinations:

Gastric motility parameters were evaluated by functional scintigraphy. Gastric emptying was severely delayed showing first appearance of food in duodenum after 25 min. After 60 min, technetium activity in the stomach was still detected in considerable amounts. The 50% emptying time was 58 min (normal time 10–20 min). A detailed symptom score for gastroparesis, prospectively investigated by a standardized patient diary, showed a severe and complex clinical disturbance: the frequency of daily attacks of impulsive vomiting ranged from 2 to 21 and the mean daily duration of nausea was 7.5 h. A value of 3.4 on the scale for a premature feeling of satiety (range 0–4, normal = 0) was determined, as well as scores of 2.5 for symptoms of abdominal bloating (range 0–3, normal = 0) and 3.7 for general well-being (range 0–4, normal = 0).

Course of Disease and Treatment:

Pharmacological interventions with antibiotics, prokinetics, antiemetics and, as a second step, percutaneous gastrostomy (first invervention) and jejunostomy (second intervention) were not long-term effective in reducing the clinical symptoms described above. Therefore, a single intrapyloric injection with 100 U of botulinum toxin was performed leading to a prompt and significant improvement of symptoms and an adequate oral nutrient intake the day after the procedure. Determined by gastric scintigraphy 1 week later, this led to a significant reduction of the 50% emptying time (36 min) and to an improvement of the symptom score for gastroparesis as determined 4 weeks later: frequency of daily attacks of impulsive vomiting ranged from 0 to 1, mean daily duration of nausea was 1 h, premature feeling of satiety (score 1.9), symptoms of abdominal bloating (1.1), and general well-being (2.1). The beneficial effect of the botulinum toxin injection was unchanged over 3 months, slightly diminishing by 4.5 months. After a second round of botulinum toxin injection, again, prompt relief of most of the symptoms was achieved. Percutaneous jejunostomy was then revised.

Conclusion:

Intrapyloric injection of botulinum toxin is effective in improving the complex symptoms and clinical syndrome associated with diabetic gastroparesis resistant to conventional treatment. Upon waning of the therapeutic effect over time, the procedure can be repeated with success.