Lernen aus CIRS – eine Kasuistik

Einführung

Im umfassenden klinischen Risikomanagement spielt ein CIRS (Critical Incident Reporting System) eine immer wichtigere Rolle. Auch aus „trivialen“ Ablaufstörungen können, besonders wenn sie in ungünstiger Zusammenfolge auftreten, schwerwiegende Folgen erwachsen. CIRS beruht daher auf der Erkenntnis, dass auch „harmlose“ Fehler oder Beinahezwischenfälle erfasst werden sollten, um daraus Vermeidungsstrategien für die Zukunft abzuleiten. Dies setzt eine gesunde Fehlerkultur bei allen Beteiligten voraus.

Über die Prinzipien von CIRS wurde in der Zeitschrift Medizinische Klinik ausführlich berichtet [1]. Die Schwierigkeiten der Umsetzung im Alltag wurden kürzlich ebenfalls in dieser Zeitschrift dargestellt [2]. Im Folgenden sollen die Prinzipien von CIRS anhand eines komplexen (und konkret beobachteten) Falls dargestellt werden.

Ein vergleichsweise junger und relativ gesunder Mann wurde zu einem elektiven chirurgischen Routineeingriff stationär aufgenommen. Er erlitt in der Klinik verschiedene Komplikationen, die schließlich zum Tode führten. Kurz zusammengefasst war Folgendes eingetreten: Bei dem 59-jährigen Patienten wurde vor der elektiv angesetzten Operation (Hüftgelenkersatz) das Risiko durch eine vorbestehende Hochdruckerkrankung nicht erkannt. Postoperative hypertensive Blutdruckentgleisungen wurden unzureichend behandelt. Es kam in der Folge zu verschiedenen Komplikationen, an denen der Patient schließlich verstarb. Mehrere Versäumnisse und Fehler, die einzeln betrachtet als wenig bedeutsam angesehen werden könnten, trafen hier in unglücklicher Kombination zusammen. In ihrer Summe führten sie schließlich zum Tode des Patienten.

Nach einer zusammenfassenden Einführung in das klinische Risikomanagement werden die Abläufe in einzelnen Teilschritte getrennt dargestellt. Jeder Teilschritt ist mit mindestens einem Versäumnis, Fehler oder einer Ablaufstörung verbunden, der/die eine CIRS-Meldung auslösen könnte. In den Kommentaren werden die medizinischen und die juristischen Aspekte gesondert abgehandelt, und es wird der Versuch unternommen, Ansätze für ein Risikomanagement herauszuarbeiten.