Neue deutsche und amerikanische Leitlinien zur Therapie der Hepatitis B

Zusammenfassung

Die deutschen und amerikanischen Leitlinien zur Hepatitis B aus dem Jahr 2007 enthalten Gemeinsamkeiten, aber auch einige Unterschiede. Generell orientiert sich die Therapieindikation heute eher an der Höhe der Hepatitis-B-Virus-(HBV-)DNA und weniger an der Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT). In den aktuellen deutschen Leitlinien wird eine antivirale Therapie bei HBV-DNA-Werten > 10 000 Kopien/ml und einer GPT über dem Doppelten des oberen Normwerts oder dem histologischen Nachweis einer signifikanten Entzündung und Fibrose empfohlen, während in den amerikanischen Leitlinien eine Therapie erst bei einer HBV-DNA > 100 000 Kopien/ml empfohlen wird. Kommt keine Interferontherapie in Betracht, empfehlen die amerikanischen Leitlinien Adefovir oder Entecavir; Lamivudin und Telbivudin sollten wegen Resistenzrisiken als Monotherapie gemieden werden. Nach den deutschen Leitlinien kann man dagegen bei einer Viruslast < 1 Mio. Kopien/ml ohne Zirrhose eine Monotherapie mit Adefovir, Entecavir, Telbivudin oder Lamivudin beginnen. Beide Leitlinien unterstreichen die Wichtigkeit einer engen Verlaufskontrolle der HBV-DNA, auch ohne Therapie. Unter antiviraler Therapie muss die HBV-DNA häufiger als früher üblich gemessen werden, um ein unzureichendes Therapieansprechen oder eine Resistenzentwicklung so früh wie möglich zu erkennen. Bei Resistenz wird eine Kombinationstherapie empfohlen. Eine Resistenz ist umso seltener, je deutlicher die Viruslast gesenkt wird. In beiden Leitlinien hat die Leberbiopsie bei Zweifeln an der Therapieindikation oder der Wahl des Medikaments einen großen Stellenwert. Je weiter vorangeschritten die Fibrose und je höher die HBV-DNA sind, desto eher muss ein Medikament mit starker antiviraler Wirkung und hoher Resistenzbarriere gewählt werden.

Abstract

The new German and American guidelines on hepatitis B show similarities but also some discrepancies. In general, indication for therapy depends more on hepatitis B virus-(HBV-)DNA than alanine aminotransferase (ALT) values. Antivirals are recommended by German guidelines when HBV-DNA exceeds 10,000 copies/ml and ALT is increased more than twice the upper normal limit or when liver biopsy shows significant inflammation and fibrosis. By contrast, American guidelines recommend therapy only when HBV-DNA exceeds 100,000 copies/ml. American guidelines do not recommend lamivudine or telbivudine as initial monotherapy because of risk for resistance, but adefovir or entecavir. By contrast, according to German guidelines monotherapy with lamivudine, telbivudine, adefovir or entecavir may be initiated, if HBV-DNA is < 1 million copies/ml and cirrhosis is absent. Both guidelines recommend to monitor HBV-DNA even in the absence of therapy. Under antiviral therapy HBV-DNA should be measured more often than previously recommended to early identify lack of response and upcoming resistance. When resistance occurs, combination therapy is indicated. Risk for resistance is low as long as viral suppression is effective. In both guidelines liver biopsy should be considered when there are doubts on indication of therapy or selection of antiviral substances. In the presence of severe fibrosis and high HBV-DNA, antiviral substances should have high potency and low risk for resistance.