Therapierefraktäres Asthma bronchiale—eine eigenständige Erkrankung?

Zusammenfassung

Während die meisten Patienten gut auf konventionelle, leitliniengerechte antiasthmatische Therapie ansprechen, leidet ein kleiner Prozentsatz jedoch unter einer schweren Form der Erkrankung, die auf inhalative und systemische Therapie relativ oder absolut therapierefraktär ist. Diese Patienten haben oft eine langjährige Asthma-„Karriere“ und werden als „steroidresistent“ oder „therapierefraktär“ beschrieben, ohne dass es eine gute oder allgemein gültige Definition dieser Patienten gäbe. Es ist anzunehmen, dass eine Plethora unterschiedlicher Mechanismen zum Phänotyp des therapierefraktären Asthmas beiträgt. Dazu gehören nach publizierten Studien der sozioökonomische Status, psychopathologische Auffälligkeiten, aber auch Charakteristika der einzelnen Subgruppen innerhalb des Syndroms Asthma wie das Analgetikaasthmasyndrom oder das intrinsische Asthma. Das weibliche Geschlecht ist hier häufiger vertreten. Patienten mit therapierefraktärem Asthma erfordern eine systematische und gründliche Diagnostik mit erforderlichenfalls wiederholter Prüfung der Differentialdiagnosen, zu denen die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), das Emphysem, der gastroösophageale Reflux, die Herzinsuffizienz und viele andere Erkrankungen zählen, die sich mit Asthma verwechseln lassen. Die Compliance mit bisheriger oder einzuleitender Therapie ist ebenso zu überprüfen wie die Arzt-Patient-Kommunikation. Eine genaue Analyse möglicher Auslöser wie Zigarettenrauch, berufsbedingter Auslöser und Allergene sowie Begleiterkrankungen ist ebenfalls erforderlich. Hochdosierte Kombinationstherapie aller verfügbaren Antiasthmatika einschließlich häufiger Glukokortikoidstöße oder eine Glukokortikoid-Dauertherapie ist oft erforderlich. Alternative Therapieverfahren wie Methotrexat oder andere Immunsuppressiva sollten aufgrund der verfügbaren Datenlage nicht empfohlen werden. Hingegen legen neueste kontrollierte Studien nahe, dass Anti-IgE- oder Anti-Tumor-Nekrose-Faktor-(TNF-)α-Strategien bei diesen Patienten additive Wirkung besitzen könnten. Anhand der klinischen Erfahrung und der verfügbaren Querschnittsdaten ist davon auszugehen, dass sich innerhalb des Phänotyps des therapierefraktären Asthmas verschiedene Formen mit unterschiedlicher Pathophysiologie und Prognose verbergen und es sich nicht um einen einzelnen Phänotyp handelt. Kontrollierte Studien hierzu fehlen.

Abstract

While most patients respond well to conventional antiasthmatic therapy as outlined in current guidelines, a small percentage, however, have severe disease which is relatively or completely unresponsive to inhaled as well as oral medications. These patients who often have a long-standing “career” in asthma are frequently labeled steroid-resistant or difficult-to-control but this group of patients is not well defined. It is likely that a number of mechanisms contribute to therapy-resistant asthma such as socioeconomic status, mental disturbances but also characteristics of the individual subgroups within the syndrome of asthma such as aspirin-exacerbated airway disease or intrinsic asthma. A thorough and systematic approach is required in the work-up of these patients which sometimes involves repeated evaluations to determine that asthma and not other diseases such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD), emphysema, gastroesophageal reflux, congestive heart failure and many others which can mimic asthma are present. Issues relating to compliance with prior or future therapies are warranted and doctor-patient communication should be checked. A meticulous search for possible triggers such as cigarette smoking, occupational allergens and comorbid conditions should be included in the work-up. High-dose combination therapy including frequent bursts or maintenance therapy with systemic corticosteroids is often necessary. Alternative therapies such as methotrexate and other immunosuppressants should be avoided based on current data but recent evidence from controlled studies suggests that anti-IgE or anti-tumor necrosis factor-(TNF-)α strategies might be of benefit in these patients. There is data that different phenotypes of therapy-resistant asthma might exist but little if any evidence to suggest a single phenotype of therapy-resistant asthma.