Neue Entwicklungen in Diagnostik und Therapie der akuten bakteriellen Meningitis

Zusammenfassung

Hintergrund:

Die akute bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall. Sie hat trotz der Fortschritte in Diagnostik und Therapie weiterhin eine hohe Letalität und eine hohe Rate an dauerhaften neurologischen Schädigungen.

Ätiologie:

Seit der breiten Einführung der Konjugatvakzine für Haemophilus influenzae Typ B ist Streptococcus pneumoniae inzwischen der häufigste Erreger einer ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis. Die zunehmende β-Lactam-Resistenz von Pneumokokken muss deshalb bei der Wahl einer empirischen Therapie berücksichtigt werden.

Diagnose:

Die klinische Diagnose einer akuten Meningitis bleibt schwierig, fehlende Zeichen eines Meningismus schließen eine bakterielle Meningitis nicht aus. Bei allen Patienten mit klinischem Verdacht auf eine bakterielle Meningitis muss ohne Verzögerung eine empirische antibiotische Therapie begonnen werden. Zur Sicherung der Ätiologie sollten bei allen Patienten zuvor Blutkulturen abgenommen und bei fehlenden klinischen Kontraindikationen zusätzlich eine Lumbalpunktion zur Liquordiagnostik durchgeführt werden. Aufgrund neuerer Evidenz wird die kraniale Computertomographie zum Ausschluss eines möglichen Hirndrucks vor einer Lumbalpunktion bei Verdacht auf eine akute Meningitis nur noch für Patienten mit Risikofaktoren (> 60 Jahre; Immundefizienz oder Immunsuppression; neurologische Vorerkrankungen bekannt; neu aufgetretene zerebrale Krampfanfälle; pathologische Befunde in der klinisch-neurologischen Untersuchung über einen Meningismus hinaus) empfohlen.

Therapie:

Die empirische antibiotische Therapie sollte bei diesen Patienten jedoch schon vor der Computertomographie und Lumbalpunktion begonnen werden. Eine adjuvante antiinflammatorische Therapie mit Dexamethason reduziert Mortalität und Komplikationen bei Patienten mit einer Pneumokokkenmeningitis; sie muss jedoch kurz vor oder mit der ersten Antibiotikagabe eingeleitet werden.

Abstract

Background:

Acute bacterial meningitis is a medical emergency. Despite advances in the diagnosis and treatment it continues to have a high case-fatality rate and high rates of long-term neurologic sequelae.

Etiology:

Since the widespread use of the vaccine for Haemophilus influenzae type B, Streptococcus pneumoniae has replaced it as the most common cause of acute community-acquired bacterial meningitis in industrialized countries. The rising incidence of β-lactam-resistant pneumococci has to be considered when choosing a regimen for empiric antibiotic therapy.

Diagnosis:

The clinical diagnosis remains difficult, as absent clinical meningeal signs do not exclude bacterial meningitis. If bacterial meningitis is considered a possible diagnosis, empiric antibiotic therapy should be initiated without any delay. Prior blood cultures and, if not contraindicated, a lumbar puncture should be performed. Based on new evidence, a screening cranial computed tomography to rule out raised intracranial pressure prior to lumbar puncture is recommended only for patients with defined risk factors (age > 60 years; preexisting immunodeficiency, immunosuppression, or neurologic diseases; recent seizures; any pathologic finding in the neurologic examination other than meningism).

Treatment:

Empiric antibiotic therapy should be initiated before cranial computed tomography. Adjuvant dexamethasone therapy initiated with or prior to the antibiotic therapy reduces mortality and morbidity for patients with pneumococcal meningitis without increasing the rate of side effects.