Kardiovaskuläre Risikoschätzung für eine informierte Patientenentscheidung

Zusammenfassung.

Hintergrund und Ziel:

Patienten sollen stärker in medizinische Entscheidungen einbezogen werden. Die Autoren haben untersucht, ob sich die derzeit verfügbaren Instrumente zur Bestimmung des kardiovaskulären Risikos als Basis einer informierten Patientenentscheidung („informed/shared decision making“) eignen.

Methodik:

Systematische Literaturanalyse zu Instrumenten der kardiovaskulären Risikoprognose und dazugehörigen Validierungsstudien in Medline (bis 16. 8. 2004) und der Cochrane-Datenbank (Ausgabe 2/2004). Die Evaluation der Prognosestudien erfolgte nach folgenden Kriterien: 1. Diskrimination zwischen Risikogruppen; 2. prädiktive Werte; 3. prognostische Übereinstimmung; 4. Übertragbarkeit auf andere Populationen.

Ergebnisse:

Insgesamt wurden zwölf Prognoseinstrumente identifiziert. Die Framingham-Gleichung, Sheffield Tables, Canadian Tables, Framingham Categorial, New Zealand, Joint British und European Charts (1994 und 1998) basieren auf der Framingham-Studie; dem PROCAM Risk Score, der UKPDS Risk Engine und den SCORE Risk Charts liegen eigene Datenquellen zugrunde. Framingham-basierte Instrumente überschätzen das kardiovaskuläre Risiko bei mitteleuropäischen Populationen um mindestens 30%, mit erheblicher regionaler Varianz auch innerhalb eines Landes (zwischen 30% und 100%, British Regional Heart Study). Aus diesen Gründen benötigen die Instrumente vor ihrer Verwendung eine Rekalibrierung auf regionale kardiovaskuläre Morbiditäts- und Mortalitätsdaten sowie Anpassungen an sozialschichtspezifische Unterschiede. Sensitivität, Spezifität und C-Statistik sind bei externer Validierung deutlich schlechter (Fläche unter der Kurve [AUC] um 0,6) als bei interner Validierung (AUC bis zu 0,8). Die prognostische Übereinstimmung zwischen den Instrumenten ist mäßig (κ um 0,5). Studien externer Validierung für die neuen europäischen SCORE Risk Charts oder die UKPDS Risk Engine konnten nicht identifiziert werden.

Schlussfolgerung:

Die zurzeit verfügbaren Risikotabellen sind unzureichend validiert. Ein unkritischer Einsatz dieser Instrumente könnte zu erheblichen Fehlprognosen und unangemessenen Behandlungsentscheidungen führen.

Abstract.

Background and Purpose:

Patient involvement in health care decisions is increasingly requested. The authors investigated whether currently available assessment tools for prediction of cardiovascular risk can be used for individual risk prediction as a basis of informed decision making.

Methods:

The authors searched for risk assessment tools and respective validation studies in Medline (until August 16, 2004) and the Cochrane Library (issue 2/2004). The following criteria were used for evaluation of prognostic studies: (1) discrimination between risk groups; (2) predictive values; (3) prognostic agreement; (4) transferability across populations.

Results:

A total of twelve assessment tools were identified. The Framingham function, Sheffield Tables, Canadian Tables, Framingham Categorial, New Zealand, Joint British, and European Charts (1994 and 1998) are based on the Framingham Study; PROCAM Risk Score, UKPDS Risk Engine, and SCORE Risk Charts use different source data. Framingham-based instruments overestimate cardiovascular risk of Central-European populations by at least 30%, with substantial regional variation even within a country (between 30% and 100%, British Regional Heart Study). Therefore, prior to application the assessment tools would need recalibration using regional data of cardiovascular mortality and adjustment for social class differences. Published sensitivity, specificity, and C-statistics for external validation (area under the curve [AUC] approximately 0.6) are clearly inferior to internal validation (AUC approximately 0.8). Agreement between instruments beyond chance is moderate (κ approximately 0.5). No studies on external validation could be identified for the new European SCORE Risk Charts and UKPDS Risk Engine.

Conclusion:

Validation of currently available assessment tools for cardiovascular risk prediction is inadequate. Uncritical use may lead to substantial under- or overestimation of individual cardiovascular risk and inappropriate treatment decisions.