Prinzipien zur Therapie von Fettstoffwechselstörungen in der klinischen Praxis*

Zusammenfassung.

Die klinische Prognose einer koronaren Herzerkrankung wird nicht allein durch den Stenosegrad, sondern insbesondere durch die Struktur bzw. Rupturwahrscheinlichkeit sog. vulnerabler Plaques bestimmt, so dass zur individuellen Risikoeinschätzung des „globale Risiko“ herangezogen wird. Demzufolge werden bei den Plasmalipiden folgende therapeutische Zielwerte des LDL-Cholesterins empfohlen: Bei einem koronaren 10-Jahres-Risiko > 20% sollte ein LDL-Cholesterinspiegel im Plasma < 100 mg/dl, bei einem Risiko zwischen 10% und 20% ein LDL-Cholesterinspiegel von < 130 mg/dl erreicht werden. Bei Individuen mit nur einem weiteren Risikofaktor und damit einem Risiko < 10% wird ein LDL-Cholesterinwert < 160 mg/dl empfohlen. Kürzlich hat das Komitee für Praxisleitlinien der Europäischen Kardiologen-Gesellschaft empfohlen, bei der Betrachtung des globalen Risikos das Risiko für die Entwicklung eines tödlichen kardiovaskulären Gesamtereignisses (d. h. nicht nur Herzinfarkt, sondern auch Schlaganfall) in Betracht zu ziehen. Diese Zielwerte für LDL-Cholesterin sollten durch nichtmedikamentöse und ggf. pharmakologische Maßnahmen erreicht werden. Bei einer medikamentösen Behandlung stehen verschiedene Substanzgruppen zur Verfügung, wie z. B. die Anionenaustauscher, Nikotinsäure und ihre Derivate, Fibrate, die Cholesterinsynthesehemmer und die selektiven Cholesterinresorptionshemmer. Die selektive Resorptionshemmung, wie z. B. Ezetimib, ist ein neues Wirkprinzip. Ezetimib hemmt im Gegensatz zu den Anionenaustauschern, die die Gallensäure binden, selektiv die intestinale Resorption von freiem Cholesterin und Phytosterinen. Aufgrund seines speziellen Wirkprinzips senkt es auch die LDL-Cholesterinspiegel bei Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie und ist die erste Substanz, mit der die hohen Plasmaspiegel von Sitosterin und Campesterin bei Patienten mit homozygoter Sitosterinämie, die durch hohes koronares Risiko, Sehnenxanthome, aber in der Regel keine erhöhten LDL-Cholesterinspiegel im Plasma charakterisiert sind, gesenkt werden können.

Abstract.

Clinical prognosis of coronary heart disease is not only determined by the degree of stenosis, but rather by the structure and probability that so-called vulnerable plaques rupture. Therefore, the global risk of an individuum should be considered to recommend specific LDL cholesterol levels in plasma as therapeutic goals. For a coronary 10-year risk > 20% the LDL-cholesterol level in plasma should be < 100 mg/dl, if the risk is between 10–20% an LDL cholesterol level < 130 mg/dl, an individual with only one additional risk factor and most probably a risk < 10% an LDL cholesterol level < 160 mg/dl is recommended. Recently, the committee for practical guidelines of the European Cardiology Society has recommended to consider not only the coronary but also the total risk of cardiovascular mortality. To reach the recommended therapeutic target levels of LDL cholesterol, nonpharmacologic measures should be taken and different classes of drugs are available. Several pharmacologic therapeutics are available like bileacid sequestrants, nicotinic acid and its derivatives, fibrates, cholesterol synthesis inhibitors and the selective inhibitor of intestinal cholesterol absorption. The selective inhibition of cholesterol absorption by ezetimibe is a novel principle of drug action. Ezetimibe selectively inhibits intestinal absorption of free cholesterol and phytosterols. On the basis of this specific novel pharmacologic principle of drug action, ezetimibe is useful in the combination therapy with statins and can lower LDL cholesterol levels in patients with homozygous familial hypercholesterolemia and elevated plasma levels of sitosterol and campesterol in patients with sitosterolemia.