Antikoagulation bei der Kardioversion von Vorhofflimmern

Zusammenfassung.

Hintergrund: Vorhofflimmern ist die häufigste Rhythmusstörung, mit zunehmender Inzidenz im höheren Lebensalter. Für die erhöhte Morbidität von Vorhofflimmern sind vor allem kardiale Embolien verantwortlich, meist aus dem linken Vorhofohr, welche zu ischämischen Hirninfarkten führen. Obwohl die elektrische Kardioversion von Vorhofflimmern seit Jahren Standard in der Wiederherstellung des Sinusrhythmus ist, gibt es noch offene Fragen zur optimalen Antikoagulation mit der Zielsetzung der Verhinderung thromboembolischer Ereignisse.

Aktuelle Richtlinien: Derzeit gültige Richtlinien empfehlen bei Vorhofflimmern von > 48 h Dauer eine mindestens 3- bis 4-wöchige orale Antikoagulation (International Normalized Ratio [INR] 2,0–3,0) vor Kardioversion. Wegen einer kontraktilen Dysfunktion des Vorhofs, dem sog. atrialen “Stunning”, sollte auch nach Kardioversion mindestens 3–4 Wochen antikoaguliert werden. Alternativ ist eine frühe Kardioversion unter Vollheparinisierung nach Ausschluss intraatrialer Thromben mittels transösophagealer Echokardiographie möglich, ebenfalls gefolgt von einer mindestens 3- bis 4-wöchigen Antikoagulation. Aus Furcht vor Blutungskomplikationen gerade beim älteren Patienten wird jedoch die Antikoagulation im klinischen Alltag nur unzureichend eingesetzt. Daher werden derzeit neue Ansätze zur Antikoagulation im Rahmen der Kardioversion untersucht.

Ausblick: Subkutan applizierte niedermolekulare Heparine ermöglichen eine ambulante Therapieführung unter Reduktion erforderlicher Gerinnungskontrollen. Ob orale Thrombinantagonisten aufgrund ihrer größeren therapeutischenBreite die Sicherheit der chronischen Antikoagulation erhöhen, muss in weiteren Studien geklärt werden.

Abstract.

Background: Atrial fibrillation is the most common arrhythmias with increasing incidence in the elderly. The increased morbidity associated with atrial fibrillation is mainly caused by cardiac emboli, mostly from the left atrial appendage, that may cause cerebral ischemic infarctions. Although electrical cardioversion of atrial fibrillation has been the standard therapy for restoration of sinus rhythm for many years, questions regarding the optimal anticoagulation for the prevention of thromboembolic complications remain unanswered.

Current Guidelines: Current guidelines advocate the use of oral anticoagulation (adjusted to an Internal Standardized Ratio [INR] of 2.0–3.0) for at least 3–4 weeks before cardioversion for atrial fibrillation of > 48 h duration. Because of the atrial contractice dysfunction following cardioversion, the so-called “atrial stunning”, anticoagulation for another 3–4 weeks after cardioversion is recommended. Alternatively, early cardioversion using high-dose intravenous heparin after exclusion of intraatrial thrombi by transesophageal echocardiography is possible, also followed by 3–4 weeks of oral anticoagulants. Because of the fear of bleeding complications, these anticoagulation schemes are frequently underused in the clinical setting, especially in older patients. Thus, new therapeutic approaches for anticoagulation in the setting of cardioversion are currently being investigated.

Future Perspectives: Low molecular weight heparins allow outpatient therapy because no intravenous therapy initiation is necessary and the need for anticoagulation monitoring is reduced. Whether oral thrombin antagonists may increase the safety of chronic anticoagulation because of their higher therapeutic index compared to warfarin has to be determined in future studies.