Stammzelltransplantation bei primären systemischen Vaskulitiden

Zusammenfassung.

Hintergrund: Trotz Einsatzes aller konventionellen (immunsuppressiven) Therapieformen kommt es in manchen Fällen schwer verlaufender Autoimmunerkrankungen zum Fortschreiten der Erkrankung, zu irreversiblen Organschäden und Todesfällen. Zusätzlich kann eine lang dauernde immunsuppressive Therapie, vor allem mit Cyclophosphamid und Kortikosteroiden, zu schweren Nebenwirkungen einschließlich einer hohen Rate an Sekundärneoplasien führen.

Therapie: Daher wird seit mehreren Jahren im Rahmen von experimentellen Studienprotokollen der Nutzen einer kurzfristigen dosiseskalierten Immunsuppression in Form der Hochdosischemotherapie (HDCT) mit autologer Stammzelltransplantation bei ansonsten therapierefraktären Patienten erprobt. Im Mittelpunkt dieser Bemühungen standen bisher Patienten mit systemischer Sklerose, systemischem Lupus erythematodes, rheumatoider Arthritis und multipler Sklerose.

Patienten: Patienten mit primären systemischen Vaskulitiden (PSV) scheinen ebenso geeignete Kandidaten für die HDCT zu sein, da einerseits insbesondere in dieser Patientengruppe in vielen Fällen komplette, lang anhaltende Remissionen durch immunsuppressive Behandlung möglich sind, andererseits ein Teil dieser Patienten trotz aller konventionellen Therapien an den Folgen der Krankheit und/oder der kumulativen Toxizität der Immunsuppressiva stirbt. Nicht die Einordnung in bestimmte Formen der Vaskulitis, sondern das Ausmaß und die Schwere der Erkrankung sollten die Basis der Entscheidung zu einer HDCT und Stammzelltransplantation bilden.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die richtige Auswahl geeigneter Patienten anhand von Prognosescores sowie der optimale Zeitpunkt für die HDCT sind entscheidende Voraussetzungen für den Erfolg. Erste Publikationen sowie eigene Erfahrungen bei wenigen, ausgewählten Patienten mit schwer verlaufenden PSV zeigen, dass langfristige Remissionen auch in vormals therapierefraktären Fällen möglich sind, bei akzeptabler Toxizität.

Abstract.

Background: Many patients with various autoimmune diseases fail to respond to conventional immunosuppressive therapy and develop irreversible organ damage. In some cases the complications might be fatal. Furthermore, prolonged immunosuppression with cyclophosphamide or corticosteroids often leads to long-term side effects, cumulative organ damage, and development of secondary malignancies.

Therapy: Thus, short-term, high-dose immunosuppressive therapy with autologous stem cell transplantation might be an alternative for otherwise refractory patients. This concept has been used mainly in patients with scleroderma, systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, and multiple sclerosis.

Patients: Patients with primary systemic vasculitis (PSV) seem to be suitable candidates for high-dose chemotherapy (HDCT). Although complete, long-term remissions are possible with standard immunosuppressive therapy, there is a subgroup of patients who cannot be cured by standard therapy. They need long-term immunosuppression and eventually die due to progression of the disease or cumulative therapy-related toxicity. In large series, the 5-year mortality rate was > 20%. The severity of vasculitis rather than the distinction between subgroups should determine whether HDCT might be a life-saving treatment.

Results and Conclusion: Careful patient selection with the help of scoring systems and determination of the optimal time in the course of disease are now the major goals in the approach to HDCT. First reports as well as our own single-center experience in HDCT with a limited number of patients with severe PSV have shown that long-term remissions are possible even in patients refractory to conventional immunosuppression.