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Management des chronischen Koronarsyndroms

Management of chronic coronary syndrome

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Zusammenfassung

Die koronare Herzkrankheit ist immer noch die häufigste Todesursache in den Industrieländern. Dieser CME-Artikel greift wichtige Punkte aus den aktuellen Leitlinien zum chronischen Koronarsyndrom der European Society of Cardiology (ESC) bzw. zum Brustschmerz der American Heart Association (AHA)/des American College of Cardiology (ACC) auf und kommentiert sie.

Abstract

Coronary artery disease remains the leading cause of death in developed countries. This CME article addresses and comments on important aspects from the current guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndrome of the European Society of Cardiology (ESC) and the current guidelines for the evaluation and diagnosis of chest pain of the American Heart Association (AHA)/the American College of Cardiology (ACC).

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Abteilung für Kardiologie und Angiologie, Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart, Stuttgart, Deutschland

    Udo Sechtem, Andreas Seitz, Peter Ong & Raffi Bekeredjian

  2. Cardiologicum Stuttgart, Rosenbergstr. 19, 70176, Stuttgart, Deutschland

    Udo Sechtem

Authors
  1. Udo Sechtem
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  2. Andreas Seitz
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  3. Peter Ong
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  4. Raffi Bekeredjian
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Corresponding author

Correspondence to Udo Sechtem.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

U. Sechtem und P. Ong haben in den vergangenen 3 Jahren Vortragshonorare der Firma Abbott zum Thema koronare Funktionstestungen erhalten. A. Seitz und R. Bekeredjian geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Antwort ist richtig? Zur stabilen Angina pectoris zählt …

die De-novo-Angina CCS (Canadian Cardiovascular Society) 2.

die erstmalige Ruhe-Angina.

die Crescendo-Angina CCS 3.

die prolongierte Ruhe-Angina > 20 min.

die rezidivierende Angina bei seelischen Belastungen.

Welche Antwort zu Koronarerkrankungen ist richtig?

Die stabile Angina pectoris kann von der instabilen Angina pectoris sicher abgegrenzt werden.

Die asymptomatische koronare Herzkrankheit zählt zu den chronischen Koronarsyndromen.

Die aktuellen amerikanischen Leitlinien zum Brustschmerz nutzen ebenso wie die europäischen Leitlinien die Definition des chronischen Koronarsyndroms.

Bei einer sog. Ischämie mit nichtobstruktiven Koronararterien (INOCA) liegt in aller Regel ein nicht-invasiver pathologischer Ischämietest vor.

Der Begriff Angina pectoris mit nichtobstruktiven Koronararterien (ANOCA) sollte nicht verwendet werden, da sich dahinter fast immer nichtkardiale Schmerzen verbergen.

Welche Antwort zur Diagnostik ist richtig?

Funktionsstörungen der Koronararterien kann man bei Vorliegen einer hochgradigen Stenose ausschließen.

Die Screeninguntersuchung zum Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit sollte immer ein Belastungs-EKG umfassen.

Eine Duplexsonographie der Halsgefäße ist dem Kalkscoring mit Computertomographie bei Screeninguntersuchungen vorzuziehen.

Eine Bildgebung zur Entdeckung von Plaques wird bei Screeninguntersuchungen nur empfohlen, wenn davon die Entscheidung zu einer medikamentösen präventiven Therapie abhängt.

Eine Funktionsuntersuchung bei Verdacht auf Störung der koronaren Vasodilatation kann nur invasiv erfolgen.

Welche Antwort zum Brustschmerz ist richtig?

Durch Umweltfaktoren und ungesündere Lebensweise ist die Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit (KHK) bei Patienten mit Brustschmerzen in den letzten Jahren deutlich angestiegen.

Die Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer stenosierenden KHK ist weitgehend unabhängig von der Art und dem Auslösemechanismus von Brustschmerzen.

Beträgt die Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer stenosierenden KHK bei einem Patienten mit Brustschmerzen < 15 %, liegt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten schwerwiegender klinische Ereignisse (Tod, Myokardinfarkt) mit jährlich 0,3 % so niedrig, dass die Suche nach einer Ischämie keinen Sinn hat.

Bei Brustschmerzpatienten mit niedriger Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer stenosierenden KHK ist eine Zusatzdiagnostik mit Computertomographie (Koronarangiographie oder Kalkscoring) nicht sinnvoll.

Die ESC(European Society of Cardiology)-Leitlinie empfiehlt das Belastungs-EKG, wenn eine bildgebende Diagnostik zu teuer ist.

Welche Antwort zur Bildgebung ist richtig?

Die koronare Computertomographie-Angiographie (CCTA) ist sehr gut geeignet, um die hämodynamische Relevanz von Koronarstenosen bei Patienten mit Brustschmerzen einzuschätzen.

Bei schweren Koronarverkalkungen ist die Diagnose von Koronarstenosen mit CCTA erschwert, sodass bei älteren Patienten eine Stressbildgebung als weiterführende Diagnostik zu bevorzugen ist.

Für die Beurteilung der Prognose von Brustschmerzpatienten ist die kardiale Magnetresonanztomographie signifikant besser geeignet als die nuklearmedizinische SPECT(„single photon emission computed tomography“)-Untersuchung.

Pharmakologische Belastungsverfahren sind den physischen Belastungsverfahren in der Diagnostik einer Myokardischämie vorzuziehen.

Die ESC(European Society of Cardiology)-Leitlinie rät generell vom Einsatz des Belastungs-EKG bei Patienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit ab.

Welche Antwort zu interventionellen Eingriffen ist richtig?

Die amerikanischen Leitlinien empfehlen bei Patienten mit stabiler Angina pectoris auf niedriger Belastungsstufe die direkte invasive Koronarangiographie.

Eine 95 %ige Koronarstenose in einem Koronargefäß mit einem Durchmesser von 4,0 mm lässt sich bei liegendem Koronardraht angiographisch gut darstellen.

Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris lässt sich nach den Ergebnissen mehrerer randomisierter Studien die Zahl direkter invasiver Koronarangiographien signifikant reduzieren, ohne dass die Prognose der Patienten dadurch verschlechtert wird.

Bei der stabilen Angina pectoris kann der Patient auch nach sorgfältiger Aufklärung in aller Regel nicht beurteilen, welcher Therapiepfad für ihn der beste ist.

Nach den Ergebnissen der ISCHEMIA-Studie sollten Patienten mit einer Ischämie, die > 10 % des Myokards betrifft, schnell einer Koronarintervention zugeführt werden, um ihre Prognose zu verbessern.

Welche Antwort zu den Ergebnissen der ISCHEMIA-Studie ist richtig?

Die Lebensqualität von Patienten im invasiven Arm der ISCHEMIA-Studie war signifikant besser als bei Patienten im medikamentös-konservativen Arm, aber dieser Unterschied war geringer als die Verbesserung der Beschwerden im medikamentös-konservativen Arm im Lauf der Nachbeobachtung.

Eine mittlere bis schwere Ischämie in der Stressbildgebung beweist das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit mit hochgradiger Stenose.

In der ISCHEMIA-Studie wurden Patienten mit hochgradiger proximaler RIVA(Ramus interventricularis anterior)-Stenose ausgeschlossen.

In der ISCHEMIA-Studie war die Häufigkeit von Myokardinfarkten in den ersten 3 Jahren in beiden Armen gleich, nach 5 Jahren hatten Patienten im invasiven Arm signifikant seltener Myokardinfarkte.

Um Patienten in die therapeutische Entscheidungsfindung einzubeziehen, sollte nach der invasiven Koronarangiographie, aber vor einer Koronarintervention ein ausführliches Gespräch stattfinden.

Welche Antwort zu den Leitlinien ist richtig?

Die ESC(European Society of Cardiology)-Leitlinie zum chronischen Koronarsyndrom empfiehlt, bei Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit (KHK) jährlich ein Belastungs-EKG und eine Echokardiographie durchzuführen.

Die ESC-Leitlinie zum chronischen Koronarsyndrom empfiehlt jährliche koronare Computertomographie-Angiographien, wenn bereits koronare Stents implantiert worden sind.

Nach kurz zurückliegendem akuten Koronarsyndrom oder Revaskularisation sollten im ersten Jahr ärztliche Nachuntersuchungen in 3‑monatigen Abständen durchgeführt werden.

Wird bei einem symptomatischen Patienten mit bekannter KHK eine Ischämie vermutet, soll nach den ESC-Leitlinien eine Stressbildgebung erfolgen.

Kommt ein asymptomatischer Patient zur Vorsorgeuntersuchung, gehört eine Duplexsonographie der Karotiden nach den ESC- und den US-Leitlinien zum Standarduntersuchungsprogramm.

Welche Antwort ist richtig?

Der Begriff Angina pectoris mit nichtobstruktiven Koronararterien (ANOCA) sollte vermieden werden, da bei Angina pectoris immer eine Ischämietestung notwendig ist.

Spasmen vom Prinzmetal-Typ können die Ursache für einen plötzlichen Herztod sein.

Bei Patienten mit Ischämie mit nichtobstruktiven Koronararterien (INOCA) muss ein pathologischer nicht-invasiver Ischämietest vorliegen.

Bei Patienten mit ausgeprägten Brustschmerzen, die vom Charakter her wie eine Angina pectoris beschrieben werden, darf man von einer nichtkardialen Ursache der Beschwerden ausgehen, wenn eine Koronarstenose invasiv ausgeschlossen wurde.

Eine koronare Funktionstestung wird bei Patienten mit Verdacht auf mikrovaskuläre Angina in der ESC(European Society of Cardiology)-Leitlinie dringend empfohlen.

Welche Antwort zu Koronarspasmen ist richtig?

Wenn die koronare Mikrovaskulatur unter Belastung nicht adäquat dilatiert, kann Angina pectoris auftreten.

Patienten mit invasiv nachgewiesenen Koronarspasmen haben nur Angina pectoris in Ruhe.

Mikrovaskuläre Koronarspasmen sind koronarangiographisch darstellbar.

Koronarspasmen vom Prinzmetal-Typ erkennt man an T‑Negativierungen im EKG während der Angina-pectoris-Beschwerden.

Störungen der mikrovaskulären Dilatation lassen sich nur invasiv diagnostizieren.

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Sechtem, U., Seitz, A., Ong, P. et al. Management des chronischen Koronarsyndroms. Herz 47, 472–482 (2022). https://doi.org/10.1007/s00059-022-05137-3

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