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Myokardiale Revaskularisation

Kontroverse um den nicht-invasiven und den invasiven Ischämienachweis

Myocardial revascularization

Controversy over noninvasive and invasive detection of ischemia

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Zusammenfassung

Die myokardiale Revaskularisation bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom wird – bis auf einige Ausnahmen – in Abhängigkeit von der myokardialen Ischämie entschieden. Hierbei ergibt sich aus den aktuell vorliegenden Daten, dass Patienten von einer Revaskularisation profitieren, wenn eine Ischämie in über 10 % des Myokards vorliegt. Entsprechend sollten alle Patienten vor der Koronarangiographie einen Ischämietest erhalten, der diese Frage beantworten kann. Um auch bei den Patienten, die vorher keinen eindeutigen Ischämienachweis aufwiesen (z. B. aufgrund von diskrepanten Befunden), eine auf wissenschaftlichen Daten fundierte Empfehlung zur Revaskularisation treffen zu können, sollte hier im Rahmen der Koronarangiographie die Messung der hämodynamischen Signifikanz der Koronarstenosen mit einer Lumendiameterreduktion von 50 % oder mehr erfolgen. Eine Entscheidung zur Revaskularisation auf Basis der hämodynamischen Signifikanz zeigte sich in mehreren Studien von Vorteil für den Patienten.

Abstract

With some exceptions, myocardial revascularization in patients with chronic coronary syndrome (CCS) is generally decided on the basis of the extent of myocardial ischemia. Current data indicate that a patient will benefit from revascularization if ischemia is present in more than 10% of the myocardium. Accordingly, all patients presenting with CCS should undergo a noninvasive ischemia test that can answer this question before diagnostic coronary angiography. In order to be able to make a recommendation for revascularization based on scientific data even in those patients who previously had no clear evidence of ischemia, e.g., because of discrepant findings, measurement of the hemodynamic significance of coronary stenoses with a lumen diameter reduction ≥ 50% should be performed during coronary angiography. A decision to revascularize based on hemodynamic significance was shown to be beneficial to patients in several studies.

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Authors and Affiliations

  1. Medizinische Klinik 2, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Deutschland

    Luise Gaede

  2. Klinik für Innere Medizin I, St.-Johannes-Hospital Dortmund, Johannesstr. 9–17, 44137, Dortmund, Deutschland

    Johannes Blumenstein &  Helge Möllmann

  3. Klinikum Oldenburg, Carl-von-Ossietzky-Universität Oldenburg, Oldenburg, Deutschland

    Johannes Blumenstein

Authors
  1. Luise Gaede
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  2. Johannes Blumenstein
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  3. Helge Möllmann
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Corresponding author

Correspondence to Helge Möllmann.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

L. Gaede ist als Berater und Referent für Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Siemens Healthineers und SMT sowie SIS Medical, AstraZeneca und Daiichi Sankyo tätig. J. Blumenstein ist als Berater und Referent für Boston Scientific und Abbott Vascular tätig. H. Möllmann ist als Berater und Referent für Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Siemens Healthineers und SMT tätig.

Wissenschaftliche Leitung

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welcher Patient profitiert nicht grundsätzlich von einer myokardialen Revaskularisation?

Patient mit einem akuten Koronarsyndrom

Patient mit einer Hauptstammstenose > 50 %

Patient mit einer koronaren Eingefäßerkrankung

Ein Patient mit einer koronaren Zweigefäßerkranung und einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion (Ejektionsfraktion ≤ 35 %)

Patient mit einer proximalen LAD(„left anterior descending“)-Stenose > 50 %

Welches nicht-invasive Testverfahren ist aktuell von den Leitlinien für Patienten mit V. a. koronare Herzkrankheit nicht mehr generell empfohlen?

Belastungs-EKG

Stress-Echokardiographie

Myokardszintigraphie

Kardiale Stress-Magnetresonanztomographie

Koronare Computertomographie

Ab welcher Ischämielast profitieren Patienten von einer myokardialen Revaskularisation?

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

Welches Testverfahren war in der ISCHEMIA-Studie für die primäre Patientenselektion nicht zugelassen?

Belastungs-EKG

Stress-Echokardiographie

Myokardszintigraphie

Kardiale Stress-Magnetresonanztomographie

Koronare Computertomographie

Der Quotient, der den Wert der Druckdrahtmessung ergibt, bildet sich aus …

dem Blutdruck distal der Stenose und dem Blutdruck am Katheter.

dem Blutdruck an der arteriellen Schleuse und dem Blutdruck am Katheter.

dem systolischen und dem diastolischen Druck distal der Stenose.

dem diastolischen Blutdruck am Katheter und dem systolischen Blutdruck distal der Stenose.

dem Blutdruck an der arteriellen Schleuse und dem Blutdruck distal der Stenose.

Worin besteht Unterschied zwischen fraktioneller Flussreserve (FFR) und Ruheindizes?

Bei der FFR ist keine Drahtvorlage notwendig.

Bei den Ruheindizes kann auf die maximale Hyperämie verzichtet werden.

Zur FFR existieren randomisierte Studien.

Nur die FFR wird in den Leitlinien empfohlen.

Nur die FFR kann bei einer Kontraindikation für Adenosin durchgeführt werden.

Ab welchem FFR(fraktionelle Flussreserve)-Wert wird von einer hämodynamischen Signifikanz einer Stenose ausgegangen?

≤ 0,70

≤ 0,75

≤ 0,79

≤ 0,80

≤ 0,88

Weshalb wurde die FUTURE-Studie vorzeitig beendet?

Erhöhte Myokardinfarktrate im FFR(fraktionelle Flussreserve)-Studienarm

Erhöhte Gesamtmortalität im FFR-Studienarm

Erhöhte Gesamtmortalität im Angiographie-Studienarm

Erhöhte kardiale Mortalität im Angiographie-Studienarm

Erhöhte Myokardinfarktrate im Angiographie-Studienarm

Die FAME-3-Studie zeigte bei Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung, dass …

die FFR(fraktionelle Flussreserve)-gesteuerte interventionelle Revaskularisation der operativen Revaskularisation nicht ebenbürtig ist.

die angiographiegesteuerte Revaskularisation der operativen Revaskularisation überlegen ist.

die FFR-gesteuerte interventionelle Revaskularisation der operativen Revaskularisation überlegen ist.

die operative Revaskularisation der FFR-gesteuerten Revaskularisation ebenbürtig ist.

die FFR-gesteuerte Revaskularisation Bypassoperationen verhindern kann.

Wie hoch war der ungefähre Anteil der Diabetespatienten in der FAME-3-Studie?

10 %

20 %

25 %

30 %

40 %

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Gaede, L., Blumenstein, J. & Möllmann, H. Myokardiale Revaskularisation. Herz 47, 280–290 (2022). https://doi.org/10.1007/s00059-022-05110-0

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