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Infarktbedingter kardiogener Schock

Cardiogenic shock complicating myocardial infarction

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Zusammenfassung

Der kardiogene Schock als Infarktkomplikation (5–10 %) erhöht die Sterblichkeit des unkomplizierten Herzinfarkts von weniger als 10 % auf etwa 40 %, bedingt durch die Entwicklung eines multiplen Organdysfunktionssyndroms infolge der hochgradigen schockbedingten Störung der Organperfusion. Demzufolge darf sich die leitlinienorientierte Therapie nicht nur auf die Wiedereröffnung des verschlossenen Koronargefäßes und auf die Behandlung von Infarktkomplikationen beschränken. Wichtig für das Überleben ist auch die herzzeitvolumengesteuerte Optimierung der Organdurchblutung mittels inotroper und vasoaktiver Substanzen sowie – bei strenger Indikationsstellung – mit temporären mechanischen Unterstützungssystemen, nicht jedoch mit der intraaortalen Ballonpumpe. Ebenso wichtig sind schockspezifische intensivmedizinische Maßnahmen wie eine lungenprotektive Beatmung bei Beatmungspflichtigkeit.

Abstract

Cardiogenic shock as a complication of myocardial infarction (5–10%) increases the mortality of uncomplicated myocardial infarction from less than 10% to 40%. This is due to the development of multiple organ dysfunction syndrome triggered by the extensive shock-induced impairment of organ perfusion. Therefore, guideline-based treatment should not only be restricted to reopening of the occluded coronary artery and management of complications of the infarction: important for survival are also guideline-driven optimization of organ perfusion by inotropic and vasoactive substances and, with well-defined indications, by temporary mechanical circulatory support but not by intra-aortic counterpulsation. Equally important, however, are shock-specific intensive care measures to prevent or attenuate organ dysfunction, such as lung protective ventilation in cases where ventilation is obligatory.

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Authors and Affiliations

  1. Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Halle (Saale), Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Ernst-Gruber-Str. 40, 06120, Halle (Saale), Deutschland

    Karl Werdan

  2. Ginsterweg 25, 06120, Halle (Saale), Deutschland

    Karl Werdan

  3. Klinik für Innere Medizin I, Helios Dr. Horst Schmidt Kliniken Wiesbaden, Wiesbaden, Deutschland

    Markus Wolfgang Ferrari

  4. Klinik für Innere Medizin I, Carl-von-Basedow-Klinikum Saalekreis gGmbH, Bereich Merseburg, Merseburg, Deutschland

    Roland Prondzinsky

  5. Internisten am Marktplatz, Traunstein/Belegkardiologie Traunstein, Traunstein, Deutschland

    Martin Ruß

Authors
  1. Karl Werdan
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  2. Markus Wolfgang Ferrari
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  3. Roland Prondzinsky
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  4. Martin Ruß
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Corresponding author

Correspondence to Karl Werdan.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

Die Autoren waren an der Erstellung der deutsch-österreichischen S3-Leitinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“ als Delegierte der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. beteiligt. K. Werdan erhielt bis 2021 Honorare der Fa. Novartis für seine Tätigkeit als Chairman des Heart Failure Think Tank. Im vorliegenden Beitrag sind keine Präparate oder Produkte der Fa. Novartis aufgeführt. M.W. Ferrari, R. Prondzinsky und M. Ruß geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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CME-Fragebogen

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Welche Symptome in der präklinischen Versorgung sprechen für einen akuten kardiogenen Schock?

Systolischer Blutdruck von 90 mm Hg, Anstieg auf 110 mm Hg nach Leg-raise-Test

Systolischer Blutdruck von unter 90 mm Hg für mehr als 30 min trotz Volumengabe

Abfall des systolischen Blutdrucks auf 80 mm Hg bei der Anlage eines venösen Zugangs

Akuter Clusterkopfschmerz und Tinnitus als Zeichen einer möglichen Hypoperfusion

Oligurie über mehr als 30 min Dauer nach anamnestisch starker körperlicher Belastung und jetzt neuer Angina pectoris

Ein Notarzt wird zu einem 60-jährigen kaltschweißigen Patienten mit massiven Thoraxschmerzen seit 30 min gerufen. Der Patient hat Luftnot, ist agitiert, der Blutdruck liegt bei 110/90 mm Hg, und das EKG zeigt einen ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI). Der Notarzt stellt die Diagnose eines infarktbedingten kardiogenen Schocks (IKS). Welche der folgenden Aussagen ist korrekt: Die Diagnose eines IKS …

ist gerechtfertigt, obwohl der Patient keine Hypotonie (>30 min systolischer Blutdruck <90 mm Hg) hat.

ist nicht gerechtfertigt, da eine arterielle Hypotonie zwingende Voraussetzung für die Diagnose „IKS“ ist.

ist nicht gerechtfertigt, da die Agitiertheit des Patienten einen IKS ausschließt.

ist nur dann gerechtfertigt, wenn bei der Messung des Herzzeitvolumens mittels Pulmonalarterienkatheter ein Wert von weniger als 2,2 l × min−1 × m−2 errechnet wird.

ist nur dann gerechtfertigt, wenn bei der Messung des Herzzeitvolumens mittels PiCCO („puls contour cardiac output“) ein Wert von weniger als 2,2 l × min−1 × m−2 errechnet wird.

Was trifft für die Therapie des infarktbedingten kardiogenen Schocks (IKS) zu?

Beim akuten Myokardinfarkt ist die operative Revaskularisation keine Alternative.

Aufgrund der angespannten Personalsituation in vielen Krankenhäusern sollte bei Auftreten eines Schocks zunächst auf der Intensivstation ein Monitoring durchgeführt werden, bevor der Patient in das Herzkatheterlabor geht.

Die orale Gabe von Medikamenten beim IKS ist sinnlos, da die Resorption am Magen-Darm-Trakt meist zum Erliegen kommt.

Die raschestmögliche Revaskularisation des Infarktgefäßes hat eine Prognoseverbesserung für den Patienten zur Folge.

Aufgrund der Unsicherheiten beim 1‑h-Troponintest sollte in fraglichen Fällen auf den 3‑h-Wert gewartet werden, bevor eine invasive Diagnostik indiziert ist.

Womit kann der Volumenstatus des Patienten beim kardiogenen Schock valide evaluiert werden?

Kontinuierliche Messung des zentralvenösen Drucks (ZVD) mittels Katheter

Computertomographie-Angiographie der Vena cava inferior und superior mit Diametermessung

Sonographie der Vena cava inferior infradiaphragmal

Messung des extravasalen Lungenwassers mit dem PiCCO(„puls contour cardiac output“)-System

Messung der Urinausscheidung über 24 h zuzüglich Perspiratio insensibilis

Ein beatmeter 59-jähriger Patient mit infarktbedingtem kardiogenen Schock kommt nach Wiedereröffnung der verschlossenen Infarktarterie mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) aus der Herzkatheterabteilung auf die Intensivstation. Er ist noch im unkontrollierten kardiogenen Schock mit hämodynamischer Instabilität (Noradrenalin >1 µg × kg−1 × min−1; stark erhöhtes, nicht abfallendes Laktat). Welche der eingeleiteten Maßnahmen ist indiziert?

Wegen des unkontrollierten Schocks wird zunächst eine Ernährungspause angeordnet.

Es wird eine enterale Ernährung begonnen.

Es erfolgt eine enterale Glutaminsubstitution.

Bei einem Hb-Wert von 9,0 g × dL−1/5,5 mmol × l−1 werden Erythrozytenkonzentrate transfundiert.

Ein Blutzuckerwert von 200 mg × dl−1/11,1 mmol × l−1 wird kontrolliert, aber aus Sorge vor einer Hypoglykämie nicht gesenkt.

Ein Patient mit infarktbedingtem kardiogenen Schock (IKS) auf der Intensivstation wird respiratorisch insuffizient. Welche der folgenden Aussagen/Maßnahmen ist richtig?

Nur wenige Patienten (etwa 10 %) mit IKS werden beatmungspflichtig.

Zunächst wird eine nicht-invasive Beatmung begonnen.

Mit der Beatmung wird eine arterielle Sauerstoffsättigung von 90 % angestrebt.

Es wird eine lungenprotektive Beatmung (maximaler Plateaudruck ≤30 mbar, Tidalvolumen: 6–8 ml × kg−1 prädiktives Körpergewicht, positiver endexspiratorischer Druck [PEEP]: 5–15 mbar) eingeleitet.

Zur Beatmung wird eine Oberkörperhochlagerung von 45° initiiert.

Ein Patient mit der klinischen Diagnose eines infarktbedingten kardiogenen Schocks (IKS) zeigt bei der Herzkatheteruntersuchung eine koronare Mehrgefäßerkrankung mit proximalem LAD(„left anterior descending artery“)-Verschluss (Infarktgefäß, „culprit lesion“) sowie einer 75 %igen RCx(Ramus circumflexus)- und einer 75 %igen RCA(rechte Koronararterie)-Stenose. Welche der eingeleiteten Maßnahmen ist richtig?

Als Zugangsweg bei IKS ist der Zugang über die A. femoralis obligat.

Im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung wird mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) die LAD wiedereröffnet und mittels eines medikamentenbeschichteten Stents versorgt, ebenso wie die 80 %ige RCx- und RCA-Stenose.

Im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung wird mittels PCI nur die LAD wiedereröffnet und mittels eines medikamentenbeschichteten Stents versorgt.

Im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung ist der Versuch der Wiedereröffnung der verschlossenen LAD erfolglos. Die Herzkatheruntersuchung wird daraufhin abgebrochen und der Patient auf die Intensivstation gebracht.

Im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung ist der Versuch der Wiedereröffnung der verschlossenen LAD erfolglos. Daraufhin werden die RCx- und RCA-Stenose komplikationslos dilatiert und mit einem medikamentenbeschichteten Stent versorgt.

Bei einem erfolgreich reanimierten, komatösen 70-jährigen Patienten nach Kammerflimmern besteht ein kardiogener Schock infolge Pumpversagens. Das Elektrokardiogramm (EKG) in der Prähospitalphase zeigt einen abgelaufenen Hinterwandinfarkt, aber keinen akuten ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI). Welche der aufgeführten Maßnahmen ist richtig?

Bei der durchgeführten Herzkatheteruntersuchung finden sich ein zum abgelaufenen Hinterwandinfarkt passender RCA(rechte Koronararterie)-Verschluss und eine 90 %ige LAD(„left anterior descending artery“)-Stenose als „culprit lesion“, welche erfolgreich dilatiert und mit einem medikamentenbeschichteten Stent versorgt wird.

Da kein akuter STEMI im EKG nachweisbar ist, wird auf die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung verzichtet.

Da kein akuter ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) im EKG nachweisbar ist, wird bei dem Patienten auf die Durchführung eines zielgerichteten Temperaturmanagements mit Absenkung der Körpertemperatur auf 32–36 °C für 24 h verzichtet.

Nichtanhaltende Kammertachykardien werden bei dem Patienten mit Flecainid behandelt.

Wegen hämodynamischer Instabilität trotz Vasopressormedikation wird eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) implantiert.

Bei einer 50-jährigen Patientin mit klinischen Symptomen eines akuten Herzinfarkts und eines Schocks finden sich in den Standard-EKG(Elektrokardiogramm)-Ableitungen keine eindeutigen Infarktzeichen. Aufgrund der fehlenden Lungenstauung trotz Schock stellt der Notarzt die Verdachtsdiagnose eines Rechtsherzinfarkts. Folgende Maßnahmen werden im weiteren Verlauf durchgeführt. Welche davon ist richtig?

Der Notarzt schreibt nochmals ein EKG mit den zusätzlichen Ableitungen V3R, V4R, V7–V9, um einen Rechtsherzinfarkt bzw. einen inferior-posterioren Infarkt nachzuweisen.

Der Notarzt beginnt eine systemische Fibrinolysetherapie, da bei Rechtsherzinfarkt die Fibrinolysetherapie günstigere Ergebnisse gezeigt hat als die perkutane Revaskularisation.

Nach vorübergehender Stabilisierung und Absetzen der Vasopressoren wird der Patient auf der Intensivstation erneut hämodynamisch instabil, sodass eine Vasopressorbehandlung mit Adrenalin begonnen wird.

Das zur Thromboembolieprophylaxe eingesetzte niedermolekulare Heparin wird subkutan appliziert.

Eine perkutan implantierbare temporäre Herz-Kreislauf-Unterstützung ist zwar für den linken Ventrikel, nicht aber für den rechten Ventrikel verfügbar, insofern bleibt nur die pharmakologische Unterstützung des kardiogenen Schocks bei Rechtsherzinfarkt.

Eine 75-jährige, bisher rüstige Patientin wird mit einem infarktbedingten kardiogenen Schock (IKS) infolge Pumpversagens in das Krankenhaus eingeliefert. Welche der aufgeführten Maßnahmen ist richtig?

Aufgrund des hohen Lebensalters der Patientin wird auf die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung verzichtet und konservativ behandelt.

Da das nächstgelegene Krankenhaus keine Herzkatheterabteilung mit der Möglichkeit zur Akutrevaskularisation mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) besitzt und die Fahrt in das nächste Krankenhaus mit Herzkatheterabteilung 10 min länger gedauert hätte, wird im nächstgelegenen Krankenhaus eine systemische Fibrinolyse als Infarktinitialbehandlung durchgeführt.

Bei katecholaminrefraktärem kardiogenen Schock wird eine zusätzliche Levosimendanbehandlung eingeleitet, auf eine invasive Messung des Herzzeitvolumens wird verzichtet.

Die Steuerung der Therapie mit vasoaktiven Substanzen erfolgt mittels Blutdruckmonitorings, auf eine invasive Messung des Herzzeitvolumens wird verzichtet.

Da die Patientin mit IKS keine Risikopatientin für das Auftreten einer gastrointestinalen Blutung darstellt, wird auf eine Stressulkusprophylaxe verzichtet.

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Werdan, K., Ferrari, M.W., Prondzinsky, R. et al. Infarktbedingter kardiogener Schock. Herz 47, 85–100 (2022). https://doi.org/10.1007/s00059-021-05088-1

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