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Aorten- und Herzklappenerkrankungen, Kardiomyopathien und Herzinsuffizienz in der Schwangerschaft

Risikobewertung und Management

Aortic and valvular heart diseases, cardiomyopathies and heart failure in pregnancy

Risk assessment and management

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Zusammenfassung

Frauen mit bekannten Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Kinderwunsch sollten rechtzeitig vor der Schwangerschaft eine umfassende Beratung erhalten. Diese ist als Grundlage einer informierten Entscheidungsfindung für Mütter und deren Familien unabdingbar. Des Weiteren sollte ein Behandlungsplan interdisziplinär erstellt und mit den Patientinnen besprochen werden. Zur Risikobewertung in der Schwangerschaft sollte die modifizierte Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (mWHO) verwendet werden. Auch wenn es sich bei Erkrankungen der Aorta um seltene Pathologien handelt, sind diese häufig lebensbedrohlich. Herzklappenerkrankungen sind häufiger. Aufgrund neuer Möglichkeiten in der Chirurgie und der Antikoagulation stellt die Therapie von Herzklappenerkrankungen eine besondere Herausforderung dar. Kardiomyopathien in der Schwangerschaft können Todesfälle und schwere kardiovaskulärer Komplikationen, wie eine fortschreitende Herzinsuffizienz oder thromboembolische Ereignisse, verursachen. Mittlerweile sind jedoch neuartige Behandlungsmöglichkeiten verfügbar.

Abstract

Women with known cardiovascular diseases (CVD) and a desire to have children should receive a timely comprehensive counselling before becoming pregnant. This is critical as the foundation for an informed decision-making process of the mother and her family. Furthermore, a detailed interdisciplinary management plan should be developed and discussed with the patient. The modified World Health Organization (mWHO) classification should be applied for maternal cardiovascular risk stratification. Although the prevalence of aortic pathologies is infrequent, they are often life-threatening conditions. Following the recent advances in terms of surgical management and anticoagulation, the adequate management of valvular heart disease is particularly challenging. Cardiomyopathies during pregnancy are associated with high maternal mortality and severe cardiovascular complications, such as progressive heart failure and thromboembolic events; however, novel treatment options have recently become available.

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Abb. 1

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Authors and Affiliations

  1. Geschlechterforschung in der Medizin (GiM), Charité – Universitätsmedizin Berlin, Charité, Campus Virchow-Klinikum, Reinickendorfer Str. 61, 13347, Berlin, Deutschland

    Vera Regitz-Zagrosek & Janina Krüger

  2. Cape Heart Institute, Faculty of Health Sciences, University of Cape Town, Cape Town, Südafrika

    Karen Sliwa

  3. Department of Cardiology, University Zürich, Zürich, Schweiz

    Vera Regitz-Zagrosek

Authors
  1. Vera Regitz-Zagrosek
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  2. Janina Krüger
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  3. Karen Sliwa
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Corresponding author

Correspondence to Vera Regitz-Zagrosek.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

V. Regitz-Zagrosek, J. Krüger und K. Sliwa geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

CME-Fragebogen

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Wann tritt eine peripartale Kardiomyopathie bei zuvor gesunden Frauen auf?

1 Jahr post partum

2 Jahre post partum

Kann vor der Entbindung und mehrere Monate nach der Geburt auftreten

Erst vor der Entbindung

Nach der Konzeption

Welche Aussage trifft auf Frauen zu, die in einer früheren Schwangerschaft eine peripartale Kardiomyopathie (PPCM) hatten und immer noch eine schlechte Herzfunktion haben?

Sie sollten eine erneute Schwangerschaft vermeiden.

Sie können problemlos mehre Kinder haben, da die PPCM nicht wieder auftritt.

Sie sollten auf eine sichere Kontrazeption verzichten.

Sie müssen während der Schwangerschaft mit ACE(„angiotensin-converting enzyme“)-Hemmern therapiert werden.

Sie müssen während der Schwangerschaft mit Aldosteronantagonisten therapiert werden.

Welche der folgenden Medikamente sollten für Frauen mit postpartaler Herzinsuffizienz und schlechter systolischer Funktion (Auswurffraktion: 20 %) möglichst nicht in Betracht gezogen werden?

Betaadrenerger Agonist

Betablocker

Diuretikum

Antikoagulanzien

Bromocriptin

Frauen mit einer Herzklappenprothese …

sollten ausschließlich von der*dem behandelnden Allgemeinmediziner*in betreut werden.

sollten idealerweise in einem Fachzentrum betreut werden.

sollten auf jegliche Antikoagulation verzichten.

müssen während der Schwangerschaft immer mit Vitamin-K-Antagonisten antikoaguliert werden.

müssen während der Schwangerschaft immer mit i.v. Heparin antikoaguliert werden.

Eine Frau mit Marfan-Syndrom und Kinderwunsch besucht Ihre Ambulanz. Was ist die beste diagnostische Methode zur Risikoevaluation vor einer Schwangerschaft?

Familienanamnese, Belastungstests und Echokardiographie

Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR), NT-proBNP („N-terminal pro-B[brain]-type natriuretic peptide“) und 24-Stunden-EKG

Belastungstests, CMR und 24-Stunden-EKG

Familienanamnese, NT-proBNP und Echokardiographie

Echokardiographie, Familienanamnese und CMR

Eine 30-jährige Frau stellt sich in der 16. Schwangerschaftswoche mit Dyspnoe im NYHA(New York Heart Association)-Stadium II und einer Herzfrequenz von 85 Schlägen pro Minute vor. Es wird eine rheumatische Mitralklappenstenose mit einer Klappenöffnungsfläche von 1,3 cm2 diagnostiziert, die mittlere Druckdifferenz beträgt 10 mm Hg, der geschätzte systolische pulmonalarterielle Druck 45 mm Hg. Die Mitralklappenbeweglichkeit ist gut bei leichter Insuffizienz. Wie gehen Sie mit dieser Patientin um?

Engmaschige Nachkontrollen sind ausreichend.

Metoprolol und engmaschige Nachkontrollen.

Metoprolol + Furosemid und engmaschige Nachkontrollen.

Perkutane Mitralkommissurotomie.

Kommmissurotomie am offenen Herzen.

Eine 35-jährige Frau mit einem mechanischen Aortenklappenersatz wurde auf einen oralen Vitamin-K-Antagonisten umgestellt, nachdem sie ihr Kind per Sectio caesarea entbunden hat. Sie möchte das Neugeborene stillen. Was ist zu raten?

Stillen birgt das Risiko von Blutungen beim Säugling und ist kontraindiziert.

Stillen ist sicher, sofern das Baby Vitamin-K-Supplementation erhält.

Der Vitamin-K-Antagonist (VKA) sollte auf niedermolekulares Heparin umgestellt werden.

Der VKA sollte auf einen direkten Thrombininhibitor umgestellt werden.

Es sind keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen erforderlich.

Eine 32-jährige Frau mit einem mechanischen Aortenklappenersatz nimmt täglich 5 mg Phenprocoumon ein. Es besteht ein Kinderwunsch, und die Patientin ist besorgt über mögliche fetotoxische Wirkungen der Antikoagulation. Sie bittet darum, auf niedermolekulares Heparin (LMWH) umgestellt zu werden. Welchen weiteren Vorteil, abgesehen von einem geringeren Risiko für embryotoxische Wirkungen während des 1. Trimesters, hätte die Umstellung auf LMWH in den Wochen 6 bis 12 der Schwangerschaft?

Geringeres Risiko für mütterliche hämorrhagische Komplikationen

Geringeres Risiko einer Fehlgeburt

Geringeres Risiko einer Klappenthrombose

Geringeres Risiko für fetale hämorrhagische Komplikationen

Keine Notwendigkeit zur Überwachung der gerinnungshemmenden Wirkung

Eine 34-jährige Frau mit einem mechanischen Aortenklappenersatz wurde zur Therapieberatung bei geplanter Schwangerschaft zu Ihnen überwiesen. Sie ist asymptomatisch, im Sinusrhythmus, und die Echokardiographie zeigt eine normale Ventrikel- und Klappenfunktion. Unter 2 mg Phenprocoumon täglich lag der INR(International Normalized Ratio)-Wert stabil bei 2,5. Welches gerinnungshemmende Regime ist zwischen Konzeption und 36. Schwangerschaftswoche (SSW) für die Mutter am sichersten?

Wechsel von Warfarin zu Dabigatran

Fortsetzung mit Phenprocoumon

Niedermolekulares Heparin (LMWH) bis zur 12. SSW, dann wieder Warfarin

LMWH

Unfraktioniertes Heparin bis zur 12. SSW, dann wieder Warfarin

Eine 33-jährige Frau mit einem mechanischen Mitralklappenersatz wurde zur Therapieberatung bei geplanter Schwangerschaft zu Ihnen überwiesen. Sie ist asymptomatisch, im Sinusrhythmus, und die Echokardiographie zeigte eine normale Ventrikel- und Klappenfunktion. Unter 5 mg Phenprocoumon täglich lag der INR(International Normalized Ratio)-Wert stabil bei 3. Welches gerinnungshemmende Regime wird von den ESC(European Society of Cardiology)-Leitlinien zur Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schwangerschaft unter diesen Umständen bevorzugt?

Fortsetzung von Phenprocoumon bis zur 36. Schwangerschaftswoche (SSW)

Ersetzen von Phenprocoumon durch niedermolekulares Heparin (LMWH) mit wöchentlicher Kontrolle des Anti-Xa-Spiegels zwischen der 6. und 12. SSW, danach Wiederaufnahme von Phenprocoumon

Ersetzen von Phenprocoumon durch LMWH mit wöchentlicher Kontrolle des Anti-Xa-Spiegels vor der Konzeption und Fortsetzen des LMWH bis zur 12. SSW, danach Wiederaufnahme von Phenprocoumon

Ersetzen von Phenprocoumon durch LMWH mit wöchentlicher Kontrolle des Anti-Xa-Spiegels ab der 6. bis zur 36. SSW

Phenprocoumon vor der Konzeption bis zur 36. SSW durch Dabigatran ersetzen

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Regitz-Zagrosek, V., Krüger, J. & Sliwa, K. Aorten- und Herzklappenerkrankungen, Kardiomyopathien und Herzinsuffizienz in der Schwangerschaft. Herz 46, 385–396 (2021). https://doi.org/10.1007/s00059-021-05049-8

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