Fungal endocarditis of a bioprosthetic aortic valve

Abstract

Introduction

In October 2011, a 72-year-old man was referred from a peripheral hospital with subsequent diagnosis: fungal sepsis with suspicion for endocarditis of a bioprosthetic aortic heart valve. In May 2010, a bioprosthetic aortic valve implantation (Edwards Magna) and CABG (LIMA graft on LAD) were performed.

Case

At the time of admission, the patient was in good general condition; the physical examination was unremarkable. Hemoculture detected Streptococci thermophilus and Candida parapsilosis. Neither an oscillating intracardiac mass on the valve nor an abscess could be detected in several transesophageal echocardiographies (TEEs). The F¹⁸-FDG PET-CT showed an increased tracer uptake in the area of the prosthetic aortic valve. The findings argued for a fungal endocarditis of the prosthetic aortic valve.

Heart surgeons refrained from implantation of a new prosthetic aortic valve because of the unfavorable prognosis. Therefore, highdose i.v. therapy with liposomale amphotericin B (5 mg/kg BW) and voriconazol (4 mg/kg BW twice a day) was started. A new F¹⁸-FDG PET-CT after 2 weeks showed no tracer uptake in the area of the prosthetic aortic valve. The hemoculture was also negative. The patient recovered; CRP values were within normal limits. Life-long antifungal therapy with fluconazol (400 mg/day) was recommended.

Conclusion

There are no definitive treatment recommendations for fungal endocarditis. Surgical therapy is the first choice in prosthetic valve endocarditis, which however cannot be performed in all patients. In these cases high dose and life-long medical therapy is necessary to prevent re-infection of the valve, even if (transient) deterioration of renal and liver function occurs.

Zusammenfassung

Einleitung

Im Oktober 2011 wurde ein 72-jähriger Mann mit Pilzsepsis und Verdacht auf Endokarditis mit Beteiligung der biologischen Aortenklappenprothese von einem peripheren Spital an das Uniklinikum Graz transferiert. Im Mai 2010 erhielt der Patient eine biologische Aortenklappenprothese (Edwards Magna) und einen aortokoronaren Bypass (LIMA-Graft auf LAD).

Fall

Bei der Ankunft in der klinischen Abteilung für Kardiologie präsentierte sich der Patient in einem guten Allgemeinzustand. Die physikalische Untersuchung war unauffällig. Mehrere transösophageale Echokardiographien (TEEs) ergaben weder einen Hinweis auf oszillierende Klappenauflagerungen noch auf intrakardiale Abszesse. Eine F¹⁸-FDG-PET-CT-Untersuchung detektierte einen gesteigerten Tracer-Uptake im Bereich der Aortenklappenprothese. Die vorliegenden Befunde erhärteten den Verdacht auf Pilzendokarditis mit Beteiligung der Aortenklappenprothese.

Experten der Herzchirurgie nahmen Abstand von einer Reoperation mit Neuimplantation einer Aortenklappenprothese. Man entschied sich für die Einleitung einer i.v.-Therapie mit Amphotericin B (5 mg/kg Körpergewicht) und Voriconazol (4 mg/kg KG 2-mal/Tag). In einem weiteren Kontroll-F¹⁸-FDG-PET-CT nach 2 Wochen konnte kein pathologischer Tracer-Uptake im Bereich der Aortenklappenprothese mehr nachgewiesen werden. Auch die abschließende Blutkultur war negativ, die CRP-Werte lagen im Normbereich. Eine lebenslange antifungale Therapie mit Fluconazol (400 mg/Tag) wurde empfohlen.

Fazit

Es gibt keine definitiven Therapieempfehlungen für Pilzendokarditiden. Als Mittel der Wahl gilt eine chirurgische Therapie, welche allerdings nicht in jedem Fall durchgeführt werden kann. Hier ist eine hochdosierte lebenslange medikamentöse Therapie nötig, um eine Reinfektion der Klappe zu verhindern, auch wenn (vorübergehend) eine Verschlechterung der Nieren- und Leberfunktion auftritt.