Bypasschirurgie versus perkutane koronare Intervention bei Patienten mit Diabetes mellitus

Zusammenfassung

Generell kann man heute bei Diabetikern mit einer koronaren Mehrgefäßerkrankung keine starre Therapieempfehlung für oder gegen eine chirurgische Revaskularisation bzw. für oder gegen eine perkutane koronare Intervention (PCI) geben. Besteht aufgrund von klinischer Symptomatik und/oder bei eindeutigem Ischämienachweis eine evidenzbasierte Indikation für eine koronare Revaskularisation, ergeben sich die beiden Therapiealternativen einer Bypassoperation oder einer PCI. Die Entscheidung, welche Methode der Revaskularisation favorisiert werden sollte, muss nach einer eingehenden Analyse des individuellen Risikoprofils, der individuellen Komorbidität und der individuellen Koronarmorphologie getroffen werden. Bei richtiger Indikationsstellung sind beide Therapieverfahren in Bezug auf den prognostisch entscheidenden kombinierten Endpunkt (Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt) gleichwertig. Für die PCI ergibt sich jedoch in Abhängigkeit von der Komplexität der Stenosemorphologie eine erhöhte Restenosewahrscheinlichkeit, die signifikant häufiger eine erneute Intervention oder Revaskularisation erfordert. Vor der Entscheidung für oder gegen eine chirurgische oder nichtchirurgische Revaskularisation sollte die Komplexität der stenosierenden koronaren Herzkrankheit, z.B. unter Verwendung des SYNTAX-Scores, evaluiert werden. Bei Patienten mit einem SYNTAX-Score ≥ 33 sollte, wenn sich keine Kontraindikationen für eine Bypassoperation ergeben, eine chirurgische Revaskularisation favorisiert werden. In der mittleren Gruppe mit einem SYNTAX-Score zwischen 23 und 32 sollten die Vor- und Nachteile einer nichtchirurgischen oder chirurgischen Revaskularisation, wie eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Restenose mit der Notwendigkeit erneuter Revaskularisationen bei der PCI, ausführlich mit dem Patienten besprochen werden. Bei Patienten mit einem SYNTAXScore zwischen 0 und 22 kann aber nach unserem heutigen Kenntnisstand eine nichtchirurgische, interventionelle Therapie unter Verwendung von medikamentenbeschichteten Stents (Drug-eluting Stents [DES]) als gleichwertige Alternative zur Bypassoperation empfohlen werden. In Metaanalysen von randomisierten, kontrollierten Studien und Metaanalysen von Registern konnten für Diabetiker übereinstimmend klare Vorteile einer PCI mit DES im Vergleich zu unbeschichteten Stents (Bare-Metal-Stents [BMS]) nachgewiesen werden. Es gibt aber speziell bei Patienten mit Diabetes mellitus noch keine übereinstimmende Evidenz zugunsten oder zuungunsten eines bestimmten DESTyps bzw. zugunsten oder zuungunsten einer bestimmten medikamentösen Beschichtung. Weitere ausreichend gepowerte randomisierte, kontrollierte Studien mit harten klinischen Endpunkten zum Vergleich Bypassoperation versus PCI (z.B. FREEDOM-Trial) und zum Vergleich verschiedener Typen von DES bei Diabetikern mit gesicherter PCI-Indikation müssen abgewartet werden, bevor weitergehende Therapieempfehlungen ausgesprochen werden können.

Abstract

At present, in patients with diabetes mellitus and coronary multivessel disease no fixed general recommendation can be given in favor or to the disadvantage of surgical revascularization or in favor or to the disadvantage of percutaneous coronary intervention (PCI). In cases with an evidence-based indication for coronary revascularization because of clinical symptoms and/or proven ischemia, both therapeutic alternatives of bypass surgery or PCI are electable. The decision, which method of revascularization to prefer, must be based on close analyses of individual risk profile, individual comorbidity, and individual coronary morphology. With correct indication, both therapeutic methods are equivalent regarding the prognostically important combined endpoint of death, nonfatal myocardial infarction, and stroke. For PCI, however, there is a higher probability of restenosis depending on the complexity of lesion morphology, requiring more often repeat interventions or revascularizations. Before deciding in subfavor of or against a surgical or nonsurgical revascularization procedure, the complexity of the coronary artery disease should be analyzed, for example using the SYNTAX Score. In patients with SYNTAX Scores ≥ 33 and no contraindications to bypass surgery, a surgical revascularization should be preferred. In the intermediate group with SYNTAX Scores between 23 und 32, the advantages and disadvantages of bypass surgery or PCI, for instance, the increased probability of restenosis with a higher necessity of repeat revascularizations after PCI, should be extensively discussed with the patient. In patients with SYNTAX Scores between 0 and 22, the nonsurgical, interventional therapy using drug-eluting stents (DES) can be recommended as an equivalent alternative to bypass surgery. In meta-analyses of randomized controlled trials and meta-analyses of large registries with PCI in patients with diabetes mellitus, clear advantages of DES in comparison with bare-metal stents (BMS) could be shown. Especially for patients with diabetes mellitus, there is still no clear evidence in favor of or against a special DES type or in favor of or against a special stent covering. Further sufficiently powered randomized controlled trials with hard clinical endpoints comparing bypass surgery with PCI (e.g., FREEDOM trial) and comparing different types of DES in patients with diabetes mellitus and clear PCI indications must be awaited, before further recommendations can be given.