Endokarditis: Entscheidungshilfen für den optimalen Zeitpunkt zur operativen Sanierung

Zusammenfassung

Hintergrund:

Die infektiöse Endokarditis wird primär konservativ behandelt. Bei Persistenz der Infektion und zunehmender hämodynamischer Symptomatik sollte erregerabhängig und im Einklang mit der aktuellen Leitlinie unverzüglich die chirurgische Therapie erfolgen, ohne die Beherrschung der lokalen bzw. systemischen Infektion abzuwarten. Verbesserte chirurgische Ergebnisse lassen die folgenden Empfehlungen zur Terminierung der Operation gerechtfertigt scheinen:

Operationszeitpunkt:

Wesentlichster Prognosefaktor der chirurgischen Therapie der akuten, floriden Endokarditis ist die „verschleppte Operationsindikation“. Die Ausbildung lokaler intramyokardialer Abszesse oder einer septischen Kardiomyopathie (zusätzlich zur vitienbedingten akuten Einschränkung der Pump- und Muskelfunktion), das konsumierende systemische septische Krankheitsbild und die zunehmende Ausprägung von z.T. irreversiblen Organschädigungen (Leber, Milz, Niere, Gehirn, Lunge, Knochen etc.) können bei verschleppter Indikation auch nach chirurgischer Sanierung aller lokalen Herde für den Therapieverlauf bestimmend bleiben. Bei gesicherten ausgeprägten Vegetationen im linken System ist auch der Nachweis eines akuten zerebralen Ereignisses keine Kontraindikation für eine sofortige chirurgische Intervention. Die verschleppte Indikation kann zu chirurgisch nicht mehr adäquat sanierbaren Lokalbefunden führen, so dass die Prognose dieser Patienten infaust werden kann. Im eigenen Krankengut wurde präoperativ gefunden: NYHA (New York Heart Association) III–IV > 50%; Nierenversagen > 15%, systemische Embolien > 30%, Schlaganfälle > 8%, kardiogener Schock > 10%.

Chirurgisches Vorgehen:

Infiziertes Gewebe muss radikal exstirpiert werden, selbst unter Inkaufnahme größerer Gewebsdefekte, die chirurgisch zu sanieren sind. Eine Verletzung des Reizleitungssystems wird im Interesse einer vollständigen Infektsanierung in Kauf genommen. Bei radikaler chirurgischer Therapie sind Klappenprothesen in Aorten- und Mitralklappenposition selbst bei Vorliegen von paravalvulären Abszessen und Staphylokokkeninfektionen anderen Verfahren gegenüber zumindest gleichwertig. Nicht die Art der implantierten Prothese, sondern die Kompromisslosigkeit der chirurgischen Technik ist die entscheidende prognostische Größe. Bei Endokarditis in Trikuspidalklappenposition ist eine plastische Korrektur fast immer, in Mitralklappenposition oft möglich. Ein aggressives chirurgisches Therapiekonzept schließt die chirurgische Sanierung extrakardialer Herde im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Herzoperation ein.

Prognose und Operationszeitpunkt:

Der postoperative Verlauf wird bei adäquater chirurgischer Therapie weniger vom infektiösen Lokalbefund im Herzen als vielmehr von den Folgen der präoperativ bestehenden Systemerkrankung mit ggf. persistierenden sekundären Organmanifestationen bestimmt.

Ausblick:

Da die Ergebnisse der konservativen Therapie der Endokarditis in einigen Subgruppen nach wie vor unbefriedigend sind, wird die verbesserte (auf Radikalität und Aggressivität des Débridements fußende) chirurgische Therapie auch zeitnah bei einigen Patienten in Betracht kommen, die bisher primär für die konservative Therapie vorgesehen waren.

Abstract

Background:

Treatment of infective endocarditis is primarily conservative. Persistent infection, tissue destruction und hemodynamic instabilities argue – in dependence on the microorganisms involved – for an urgent surgical treatment, even when there is still no control of the local and systemic infection. For timing of the surgical intervention, the following suggestions seem to be valid:

Timing of the Surgical Intervention:

Delayed surgical indication is considered a prognostic factor of extraordinary relevance for surgical treatment of infective endocarditis. Presence of intramyocardial, paravalvular and root abscess or development of a septic cardiomyopathy (in addition to the valve-related disturbed pump and muscular function), systemic sepsis and irreversible extracardiac organ destruction (liver, spleen, kidney, brain, lung, bone, etc.) reduce the surgical prognosis even after successful and complete surgical treatment. Extracardiac foci may determine the postoperative course. After cerebral embolization the cardiac operation should be performed as early as possible (within 24–48 h after embolization). Extreme extent of cardiac and extracardiac tissue destruction due to delayed surgical indication can result in a situation, where adequate surgical treatment of the local focus is not likely to be successful anymore and prognosis becomes infaust. In their own patients, the authors observed: NYHA (New York Heart Association) III–IV > 50%; renal failure (dialysis) > 15%, systemic embolization > 30%, cerebral embolization > 8%, cardiogenic shock > 10%.

Surgical Treatment:

The most important aspect is complete debridement of all infected tissue with a safety margin of about 3 mm. This holds true, even if it results in resection of the entire aortic root, mitral ring, aortic wall, and atrial tissue. There is no contraindication to the implantation of prosthetic materials (valves, bovine pericardium, mitral rings) as long as surgical debridement has been prompt and aggressive. Not the type of prosthesis, but the quality of surgical debridement is of prognostic relevance. Reconstructive techniques are suggested whenever possible and are primarily effective for the treatment of mitral and tricuspid valves. Prompt and aggressive eradication of extracardiac foci is important to the patient’s postoperative course.

Postoperative Course and Timing of the Operation:

After successful surgical treatment of the intracardiac focus, the postoperative course is mainly determined by extracardiac foci, systemic sepsis, and persistent secondary organ destruction.

Perspective:

As the results of conservative treatment of infective endocarditis are still not satisfactory, in some subgroups improved surgical results due to aggressive and radical debridement of infective tissue (with a safety margin of at least 3 mm) will suggest the surgical treatment option even in those patients, that have primarily been considered for conservative treatment.