Ungewöhnliche Ursache rezidivierender AP-Beschwerden bei einem Ausdauersportler

Zusammenfassung

Anamnese:

Ein 48-jähriger hochtrainierter und leistungsfähiger Patient ohne klassische myokardiale Risikofaktoren wurde nach rezidivierenden pektanginösen Beschwerden mit leichtem Troponin-T-Anstieg (cTnT) zur Abklärung aufgenommen. Eine vorangehende kardiologische Untersuchung einschließlich Szintigraphie und Koronarangiographie hatte keinen pathologischen Befund ergeben. Anamnestisch waren eine rheumatoide Arthritis mit persistierender Raynaud-Symptomatik sowie Hämoglobin- und Hämatokritwerte im oberen Normbereich bekannt.

Untersuchungen und Verlauf:

Während einer Langzeitbelastung auf dem Ergometer traten nach 1,55 h plötzlich Angina pectoris und massive ST-Hebungen in II, III und aVF auf. Die anschließend durchgeführte Koronarangiographie zeigte jedoch ein unauffälliges Koronarsystem. Bei einem Anstieg des cTnT auf maximal 0,979 ng/ml wurde von einem Infarktgeschehen infolge eines Vasospasmus bei sonst freien Koronararterien ausgegangen und eine antivasospastische Therapie eingeleitet.

6 Monate später traten erneut bei geringerer Belastung Thoraxschmerzen auf. Bei der Aufnahme ST-Absenkung in V₄ und V₅ mit präterminal negativen T bei normalen Herzenzymen inklusive cTnT. In der daraufhin durchgeführten Mehrschicht-CT-Koronardarstellung zeigte sich eine koronare Eingefäßerkrankung mit filiformer Stenose des proximalen RIVA, die nachfolgend kathetertechnisch dilatiert und mit einem Stent versorgt wurde. Im Rahmen der Abklärung der erhöhten Hämatokrit- und Hämoglobinwerte wurde eine Polycythaemia vera bei Vorliegen einer JAK2-V617-Mutation gesichert.

Der weitere Verlauf war unter der Medikation mit Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, Candesartan, Atorvastatin und intermittierenden Aderlässen komplikationslos.

Schlussfolgerung:

Auch wenn eine relative Gewichtung schwierig ist, dürfte das Zusammentreffen einer Hyperkoagulabilität bei Polycythaemia vera, einer erhöhten spastischen koronaren Reagibilität, möglicherweise verstärkt durch physischen Belastungsstress, sowie einer belastungsinduzierten Hämokonzentration die Ursache für rezidivierende thrombotische koronare Ereignisse bzw. den subtotalen Verschluss des RIVA gewesen sein. Umfangreiches Ausdauertraining und fehlende „klassische“ myokardiale Risikofaktoren schließen das bei dieser Konstellation offensichtlich nicht aus.

Abstract

Anamnesis:

Here, the case of a 48-year-old highly trained patient without classic myocardial risk factors is described who reported on frequent and recurrent angina pectoris. In a previous examination, the test for cardiac troponin T (cTnT) was slightly positive, however, cardiac examination including myocardial perfusion scintigraphy and coronary catheterization was without pathologic findings. Worth mentioning in the past medical history was a rheumatoid arthritis with persistent Raynaud's symptoms and hemoglobin as well as hematocrit levels in the upper normal range.

Examinations and Course of Events:

The patient reported that symptoms would occur most likely during long-term endurance exercise. Therefore, a bicycle ergometry with 180 W and open ending was performed. After 1.55 h, the patient complained of severe angina pectoris. The ECG showed massive ST segment elevations in II, III, and aVF (Figure 2). However, coronary catheterization showed no major stenosis or occlusion. Nevertheless, cTnT increased to 0.979 ng/ml. (Therefore, the reason for the symptomatic ST elevation was believed to be a myocardial tissue damage due to coronary vasospasm and the patient received an antivasospastic medication (amlodipine, atorvastatin, and acetylsalicylic acid [ASS]).

After 6 months, the patient had a relapse during moderate physical activity. The ECG showed an ST segment depression in V₄ and V₅ while markers for myocardial tissue damage including cTnT were negative. A coronary CT angiography was performed that revealed a subtotal stenosis of the proximal LAD (Fig ure 3), which was successfully treated by angioplasty with subsequent stenting. In the course of further examinations, a polycythemia vera (JAK2-V617 mutation) was diagnosed as the cause for the high hemoglobin and hematocrit levels.

Since then, the patient was without further events under a medication consisting of ASS, atorvastatin, candesartan, and intermittent phlebotomy.

Conclusion:

Although a relative weighting is difficult, it can be assumed that the combined effects of a polycythemia- associated hypercoagulability, an increased reagibility of the coronary arteries (aggravated by physical stress) as well as a hemoconcentration following prolonged exercise, could account for symptomatic recurrent minor thrombotic coronary events as well as the subtotal occlusion of the LAD. Obviously, this could not be prevented by a healthy lifestyle, regular physical activity, and the absence of classic coronary risk factors.