CIAO

Hintergrund und Problemstellung:

Trotz der Entwicklung von moderneren, intravenös applizierbaren Antikoagulanzien ist unfraktioniertes Heparin (UFH) das am häufigsten verwendete Mittel während der PCI. Allerdings ist UFH durch das hohe Risiko von hämorrhagischen Komplikationen limitiert. Des Weiteren hängt die Wirkung der Bolusgabe von UFH von vielen Faktoren ab, wie Körpergewicht und zusätzlicher Medikamenteneinnahme, insbesondere von der Gabe von Nitraten. Ziel der CIAO-Studie (Coronary Interventions Antiplatelet based Only) war es, die Sicherheit und Wirksamkeit der elektiven PCI ohne Gabe von UFH oder anderen Antikoagulanzien festzustellen. Studienleiter war E. Stabile, Mercogliano, Italien.

Methodik
Studiendesign	Prospektiv, randomisiert, kontrolliert, doppelblind Beide Gruppen erhielten ASS (75–160 mg/d) und Ticlopidin (500 mg/d) oder Clopidogrel (75 mg/d) über mindestens 7 Tage oder Clopidogrel preload mindestens 24 h vor Intervention
Primärer Endpunkt	CK-MB-Erhöhung und Blutungskomplikationen nach Eingriff
Sekundäre Endpunkte	Tod, akute Revaskularisation, TLR und AMI nach 6 Monaten
Patientenauswahl	Einschlusskriterien: De-novo-Stenosen > 2,5 mm im Durchmesser, > 70%ige Stenose, < 33 mm Länge, keine wichtigen Seitenäste vorhanden Ausschlusskriterien: Notfallmäßige PCI, Hauptstammstenosen, Ostiumstenosen, sichtbarer Thrombus, chronischer Verschluss, Patientenalter > 90 Jahre, UFH-Gabe vor < 12 h, LMWH-Gabe vor < 24 h, Cumaringabe vor < 3 Tagen, Indikation für Dauerantikoagulation, Kontraindikation für ASS oder Ticlopidin, Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <30 ml/min)
Anzahl der teilnehmenden Zentren	1

Ergebnisse (*p < 0,05)
	Kein Heparin	Heparin
Patientenanzahl	n = 300	n = 300
Patientencharakteristika	Beide Gruppen waren hinsichtlich der Standardausgangsparameter vergleichbar (mittleres Alter 62 Jahre, 80% männlich). Es gab keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Stenosecharakteristika
Prozedurdaten
Drug-Eluting Stent	53,8%	55,7%
Führungskatheterthrombose	0%	0%
ACT-Höchstwert	127 ± 25 s	201 ± 34 s*
Dauer der Intervention	10,7 ± 7,1 min	11,5 ± 6,6 min
Dauer der manuellen Kompression	5,4 ± 2,4 min	13,1 ± 4,9 min*
Verschlusssysteme	0%	0%
Primärer Endpunkt
CK-MB-Erhöhung	33,5%	26,3%*
Koronargefäßkomplikationen (Verschluss, kein Reflow, Dissektion, neue Thrombusformation, Perforation)	2,2%	5,2%*
Blutungskomplikation geringgradig (Hb-Abfall bis 4 g/dl)	0,3%	0,9%
Blutungskomplikation höhergradig (intrakranielle Blutung oder Hb-Abfall > 5 g/dl)	0%	0%
Nach 6 Monaten
Tod	0%	0%
TLR	0,9%	1,2%
AMI	5,7%	5,7%

Evidence-based-Medicine-(EBM-)Score (www.TCTMD.com)
Klinischer primärer Endpunkt	Ja = 3 Nein = 0	0
Doppelblind (einschließlich Ärzten)	Ja = 1 Nein = 0	1
Beobachtungsintervall für den primären Endpunkt ≥6 Monate	Ja = 1 Nein = 0	1
Multicenter (mindestens 3 Zentren)	Ja = 1 Nein = 0	0
Externes und vom Steering Committee unabhängiges Clinical Event Committee/DSMB (Datensicherheit Monitoring Board)	Ja = 1 Nein = 0	Keine Angaben
Primärer Endpunkt erreicht	Ja = 1 Nein = 0	Keine Angaben
Power von ≥80% für den primären Endpunkt erreicht	Ja = 1 Nein = 0	Keine Angaben
Anteil des Follow-up der Patienten für angiographischen primären Endpunkt ≥80% und ≥95% für klinischen primären Endpunkt	Ja = 1 Nein = 0	1
Gesamt-EBM-Score		3
„Silber-Score“ für randomisierte, kontrollierte Studien (RaCT) oder kon trollierte Registerstudien (ReCT mit präspezifizierter Kontrollgruppe und Power-Kalkulation); es sind maximal 10 Scorepunkte möglich (J Intervent Cardiol 2006;19:485–92)

Schlussfolgerung und Kommentar:

In der CIAO-Studie konnte gezeigt werden, dass die PCI ohne Gabe von Heparin nach Vorbehandlung mit Clopidogrel nicht mit einer erhöhten Komplikationsrate assoziiert war. Es ist darauf hinzuweisen, dass es sich um eine relativ kleine Single-Center-Studie handelt, bei der Patienten mit einem sehr niedrigen Risikoprofil eingeschlossen wurden. Erwähnenswert ist, dass in der Plazebogruppe zwar kein Heparin systemisch appliziert wurde, jedoch konnte Heparin (20 IE/ml) verwendet werden, um den Katheter zu spülen. Zu beachten ist auch die sehr kurze Dauer der Eingriffe. Dies erfordert einerseits einen sehr erfahrenen Interventionalisten und andererseits eine einfach zu behandelnde Stenose.

J. Franke, Frankfurt/Main