Stabile Angina pectoris

Zusammenfassung

Vor dem Hintergrund einer Vielfalt von internationalen Leitlinien und eines nationalen Disease-Management-Programms zur koronaren Herzkrankheit (KHK) wurde im Jahre 2006 für den deutschen Sprachraum erstmalig die „Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK (NVL KHK)“ veröffentlicht. Es handelt sich hierbei um eine fachübergreifende Initiative zahlreicher Fachgesellschaften und der Bundesärztekammer.

Da ein negatives Belastungs-EKG wegen einer Sensitivität von nur ca. 70% und wegen eines hohen Anteils von nicht diagnostisch ergometrierbaren Patienten eine signifikante stenosierende KHK nicht sicher ausschließen kann, übernimmt die NVL KHK erstmalig für den deutschen Sprachraum die aus dem angloamerikanischen Schrifttum seit Jahren bekannten, evidenzbasierten Algorithmen zur nichtinvasiven Stufendiagnostik der chronischen KHK. Anhand anschaulicher Flussdiagramme für Patienten mit Verdacht auf KHK und Patienten mit bereits bekannter KHK wird auf die essentielle Bedeutung bildgebender Verfahren in der nichtinvasiven Stufendiagnostik der chronischen KHK hingewiesen. Als gleichberechtigte bildgebende Verfahren kommen die Stressechokardiographie mit körperlicher oder pharmakologischer Belastung, die Myokardszintigraphie mit körperlicher oder pharmakologischer Belastung, die Dobutamin-Stress-Magnetresonanztomographie (DSMR) oder die Myokard-Perfusions-MRT mit pharmakologischer Belastung in Frage. Grundsätzlich ist kein bildgebendes Verfahren den anderen Methoden diagnostisch eindeutig überlegen, jedes Verfahren hat aber spezifische Vor- und Nachteile, die bei der Auswahl des Verfahrens an den individuellen Patienten angepasst werden sollten. In der NVL KHK wird darauf hingewiesen, dass bei der Wahl der bildgebenden Verfahren die jeweilige Verfügbarkeit und insbesondere auch die Erfahrung der Einrichtung mit in Betracht gezogen werden sollten. Der Einsatz bildgebender Verfahren mit körperlicher oder pharmakologischer Belastung ist nach dem Bayes-Theorem aber nur bei Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK zwischen 10% und 90% sinnvoll. Erschwert bzw. umöglich ist jedoch die Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit bei vollkommen asymptomatischen Patienten mit Verdacht auf eine KHK. Dies wird anhand eines typischen Fallbeispiels erläutert.

Abstract

Against the background of a variety of international guidelines and a national disease management program for patients with coronary heart disease, a national health-care guideline for the management of patients with chronic ischemic heart disease (“Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK [NVL KHK]”) was first published in Germany in 2006. This guideline is an interdisciplinary initiative of several German health-care authorities and medical societies.

Because of the limited diagnostic sensitivity of about 70% only, and a high percentage of patients, who are unable to exercise, a negative stress ECG can definitely not exclude hemodynamically significant coronary heart disease. Therefore, the well-known evidence-based algorithms of the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) guidelines for noninvasive stress testing and complementary stress imaging were newly adopted by the NVL KHK. In flow charts for patients with suspected or already known chronic ischemic heart disease, the essential importance of stress imaging is depicted on different levels of decision. Stress imaging methods considered comparable and interchangeable are: stress echocardiography combined with physical or pharmacological stress testing, myocardial perfusion imaging with physical or pharmacological stress testing, dobutamine stress magnetic resonance imaging (DSMR), or myocardial perfusion magnetic resonance tomography (MRT). Basically, no stress imaging method is definitely superior to the others, each method has its own advantages and disadvantages that should be considered and adjusted to the individual patient. Moreover, the NVL KHK gives the recommendation that with the decision for one method also the local availability and institutional expertise of diagnostic centers should be taken into account. However, according to the Bayes theorem, stress imaging combined with physical or pharmacological stress testing is only indicated in patients with an intermediate pretest probability for chronic ischemic heart disease between 10% and 90%. However, the assessment of the pretest probability is difficult or impossible in totally asymptomatic patients with suspected chronic ischemic heart disease. This is exemplified by a typical case report.